高春艳

(驻马店市中心医院 心脏大血管外科，河南 驻马店 463000)

心脏瓣膜疾病患者由于术前心脏储备功能不足、瓣膜置换术中创伤、心肌长时间缺血加上术中体外循环转流等因素，术后常伴发心肌缺血再灌注损伤、术后低心排量综合征等并发症[1]。因此，促进瓣膜置换术后心肌功能恢复以及减少心肌缺血性损伤对于改善患者中远期预后具有重要意义。左西孟旦是抗心力衰竭的临床常用药物，能在不增加心肌耗氧量的前提下提升心肌收缩功能和血流动力学效应[2]。本研究探讨左西孟旦对急性心力衰竭患者瓣膜置换术后心功能的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.1.1研究对象及分组 选取2017年12月至2019年12月于驻马店市中心医院接受治疗的60例瓣膜置换术后急性心力衰竭患者。采用抽签法将患者分为对照组和观察组，每组30例。对照组：男18例，女12例；年龄34～80岁，平均(55.67±4.48)岁；主动脉瓣置换11例，二尖瓣置换16例，双瓣置换3例。观察组：男17例，女13例；年龄36～80岁，平均(56.04±5.66)岁；主动脉瓣置换12例，二尖瓣置换14例，双瓣置换4例。两组性别、年龄、瓣膜置换情况比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。本研究经医院医学伦理委员会审核通过。患者及家属签署知情同意书。

1.1.2入选标准 (1)纳入标准：①经超声及临床检查确诊为主动脉瓣或二尖瓣病变并伴有瓣膜增厚、钙化以及瓣膜中度及以上关闭不全等表现；②美国纽约心脏病学会(New York Heart Academy，NYHA)心功能分级为Ⅱ～Ⅳ级。(2)排除标准：①有心肌梗死或心绞痛病史；②疑似冠心病、心肌病或感染性心内膜炎；③术后并发重度高血压、肝肾功能障碍、糖尿病或甲状腺功能亢进症。

1.2 治疗方法

1.2.1对照组 术后给予患者多巴胺注射液(上海禾丰制药有限公司，国药准字H31021174)，微量泵泵入8 μg·kg-1·min-1；去乙酰毛花苷注射液(上海朝晖药业有限公司，国药准字H31021070)0.2 mg静脉注射。

1.2.2观察组 在对照组治疗基础上加用左西孟旦(齐鲁制药有限公司，国药准字H20100043)治疗，起始负荷剂量为6～10 μg·kg-1，静脉推注10 min，之后加入生理盐水按照0.1 μg·kg-1·min-1持续静滴24 h。

1.3 观察指标(1)分别于术前1 d、术后3 d采用多普勒超声心动图仪(美国ACUSION128XP/IO型)检测心功能，包括左室短轴缩短率(left ventricle fraction shortening，LVFS)、左心室射血分数(left ejection fraction，LVEF)、左心室舒张末期内径(left ventricular end-diastolic dimension，LVEDD)。(2)心输出量(cardiac output，CO)和N末端脑钠肽前体(N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP)水平：分别于术后即刻和术后3 d采用飞利浦A50心脏彩超仪检测CO；采集患者空腹静脉血，采用免疫荧光法检测NT-proBNP水平。(3)康复进程：术后呼吸机辅助时间和术后重症监护室(Intensive Care Unit，ICU)治疗时间。(4)术后并发症，包括肾功能不全、肝功能不全、胃肠道反应。

2 结果

2.1 LVFS、LVEDD、LVEF术前1 d，观察组LVFS、LVEDD、LVEF分别与对照组比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。术后3 d，两组LVFS和LVFF均大于治疗前，两组LVEDD均小于治疗前(均P<0.05)。术后3 d，观察组LVFS和LVFF均大于对照组，观察组LVEDD小于对照组(均P<0.05)。见表1。

表1 两组治疗前后LVFS、LVEDD、LVEF比较

2.2 CO和NT-proBNP术后即刻，观察组CO和NT-proBNP水平分别与对照组比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。术后3 d，两组CO高于术后即刻，两组NT-proBNP水平低于术后即刻(均P<0.05)。术后3 d，观察组CO高于对照组，观察组NT-proBNP水平低于对照组(均P<0.05)。见表2。

表2 两组治疗前后CO和NT-proBNP水平比较

2.3 康复进程观察组术后呼吸机辅助时间和ICU治疗时间均短于对照组(均P<0.05)。见表3。

表3 两组患者术后呼吸机辅助时间和ICU治疗时间比较

2.4 术后并发症术后3 d，对照组出现肝功能不全6例，肾功能不全2例，胃肠道反应3例；观察组出现肝功能不全1例，胃肠道反应1例。观察组并发症发生率[6.67%(2/30)]较对照组[36.67%(11/30)]低(χ2=7.954，P=0.005)。

3 讨论

急性心力衰竭是心脏手术后常见的并发症。临床主要采用正性肌力药物治疗该病，其中包括多巴胺、肾上腺素、西地兰注射液等。此类药物可通过提升细胞内Ca+水平增强心肌收缩能力。有研究表明，机体细胞内Ca+水平异常升高会抑制线粒体内氧化磷的磷化作用，激活细胞质内磷脂酶、蛋白酶等物质，损害心肌细胞，另外长期使用多巴胺或肾上腺素会增加心肌耗氧量，影响心肌舒张功能，导致心律失常发生率升高[3]。

本研究结果显示，术后3 d观察组LVEDD、并发症发生率、NT-proBNP水平均低于对照组，观察组LVFS、LVEF、CO水平均大于对照组，观察组术后呼吸机辅助时间和ICU治疗时间均短于对照组。这表明左西孟旦有助于改善瓣膜置换术后急性心力衰竭患者的心功能，缩短患者术后康复进程，降低术后并发症发生率。去乙酰毛花苷注射液属于正性肌力药物，能与心肌细胞膜Na+、K+以及腺苷三磷酸酶结合而使其失去生物活性，抑制心肌细胞膜内、外Na+-K+主动偶联作用，使细胞质内Ca2+增多，激动心肌收缩蛋白从而增加心肌收缩力；通过小剂量注射去乙酰毛花苷注射液提升窦房结对迷走神经的敏感性，加上其负性频率作用可延长舒张期，增加心肌供血量，但是长期使用该药物会增加心肌耗氧量[4]。左西孟旦可通过Ca2+依赖作用提升与心肌肌钙蛋白C的结合能力，在正性肌力的作用下提升心肌收缩力；左西孟旦可促使钾离子通道开放，增强心肌收缩力，降低冠状动脉前后负压，改善其供血状态。张亮等[5]研究发现，瓣膜置换术后接受左西孟旦治疗的观察组患者CO高于接受常规治疗的对照组，提示左西孟旦能改善瓣膜置换术患者的心肌供血功能。其原因为左西孟旦能抑制心脏磷酸二酯酶的活性，使心肌收缩力加强，通过开放血管平滑肌的K+通道起到了扩张肺血管、冠状动脉和外周静脉的作用，从而提高心肌收缩力、扩张外周血管，改善心肌供血能力。与西地兰、多巴胺相比，左西孟旦可以减少心肌耗氧量，但不会影响心室舒张功能。NT-proBNP是由心肌细胞分泌的肽激素，当患者心室壁张力增加、心脏负荷加重或出现心肌缺血时，血浆中NT-proBNP水平过量表达，因此临床将NT-proBNP作为评估心力衰竭严重程度以及预后效果的重要指标[6]。NT-proBNP水平与心功能分级和心力衰竭的严重程度呈正相关。本研究发现，瓣膜置换术后患者NT-proBNP水平呈持续下降的趋势，而观察组患者术后NT-proBNP水平下降尤为明显，提示左西孟旦对改善瓣膜置换术后患者的心功能有积极作用。

综上所述，左西孟旦有助于改善瓣膜置换术后急性心力衰竭患者的心功能，缩短患者术后康复进程，减少术后并发症。