张梦洁，唐继红

(上海中医药大学附属普陀医院呼吸科，上海)

0 引言

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一种常见的呼吸系统疾病，可引起呼吸衰竭等严重并发症，明显影响患者的发病率和死亡率，危害患者生命安全。COPD急性加重期(acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary diseases，AECOPD)合并呼吸衰竭者在临床上常采用双水平气道正压通气(BiPAP)治疗，可显著改善患者病情。低分子肝素是临床上比较普遍使用的一种抗凝剂，广泛应用于预防及治疗血栓栓塞相关疾病。本文观察分析了低分子肝素联合BiPAP无创呼吸机治疗AECOPD合并呼吸衰竭的疗效，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究选取2018年2月至2019年10月我院收治的慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并呼吸衰竭并使用无创呼吸机患者作为研究对象，共96例。将入选患者随机分为对照组与观察组，每组各48例。观察组患者男性30例，女性13例，年龄介于60-90岁，平均年龄为(76.6±3.3)岁；对照组患者男性28例，女性15例，年龄介于62-89岁，平均年龄为(75.2±3.4)岁。两组患者的基本资料之间均无显著性差异(P＞0.05)。

1.2 选取标准

纳入标准：符合AECOPD诊断标准；动脉血气分析检测确诊合并呼吸衰竭；排除无创呼吸机使用禁忌症。排除标准：有低分子肝素使用禁忌症；合并严重肝肾心功能不全；合并严重精神疾病；合并肺栓塞及肿瘤；存在相关药物过敏。

1.3 研究方法

对照组患者给予常规内科治疗(包括抗炎、解痉平喘、抗感染、止咳化痰、营养支持、维持水电解质平衡等)，同时给予BiPAP无创呼吸机治疗。观察组除了给予上述治疗，同时联合低分子肝素(深圳市天道医药有限公司出品，国药准字H20056848)治疗，皮下注射，4000IU/次，1次/天，连续治疗1周。

1.4 观察指标

比较两组患者治疗前及治疗1周后凝血功能指标(DD二聚体、APTT)及动脉血气指标(PaO2、PaCO2)、C反应蛋白(CRP)变化。

1.5 统计学方法

表1 两组患者治疗前后凝血功能指标比较

表2 两组患者治疗前后动脉血气指标比较

2 结果

2.1 两组患者治疗前、后凝血功能指标比较

两组患者治疗前DD二聚体、APTT比较无统计学差异(P＞0.05)。治疗后观察组DD二聚体低于对照组，APTT高于对照组，比较有统计学差异(P＜0.05，见表1)。

2.2 两组动脉血气指标比较

两组患者治疗前PaO2及PaCO2比较无统计学差异(P＞0.05)。治疗后观察组PaO2高于对照组，PaCO2低于对照组，有统计学差异(P＜0.05，见表2)。

2.3 两组CRP比较

两组患者治疗前CRP比较无统计学差异(P＞0.05)。治疗后两组患者CRP均低于治疗前，但观察组CRP水平治疗后改善程度更优，有统计学差异(P＜0.05，见表3)。

表3 两组患者治疗前后C反应蛋白指标比较

3 讨论

COPD是一种气流受限性疾病，发展到一定阶段可合并呼吸衰竭，导致患者机体慢性缺氧，使得病死率明显升高[1]。而COPD患者由于长期处于慢性缺氧状态，合并脱水、营养不良等，容易诱发血小板异常聚集、红细胞代偿性增多、血浆纤维蛋白原升高形成高凝状态[2,3,4]。无创呼吸机可以有效增加通气量，改善肺泡内气体分布，减少呼吸做功，有效纠正机体缺氧，而AECOPD患者在住院期间使用无创呼吸机会明显延长其卧床时间，使血栓更易形成。临床上，COPD急性加重期在治疗上常予以氧疗、抗炎、解痉平喘、抗感染及呼吸机辅助通气等常规治疗，虽然治疗效果尚可，但也往往会忽略患者处于高凝状态，未能使患者治疗效果达到最大化。低分子肝素是通过酶解或化学聚解所产生的一种小分子肝素片段，具有良好的抗凝作用，皮下给药生物利用度可达100%，抗栓作用极强，临床应用广泛[4]。有研究表明，低分子肝素可提高COPD合并呼吸衰竭患者的临床疗效，同时不会增加不良反应，有较高安全性[6,7]。

本研究中，观察组在对照组治疗基础上，加用低分子肝素进行治疗。结果表明观察者总体疗效优于对照组，提示低分子肝素可提高临床疗效。治疗后观察组DD二聚体较对照组显著下降，APTT较对照组延长，表明低分子肝素可显著降低血清中DD二聚体水平，改善高凝状态，与文献报道相似[8]。其机理与低分子肝素抑制凝血、减少血小板异常聚集及活化纤溶系统等密切相关。AECOPD合并呼吸衰竭使用无创呼吸机患者，高龄者居多，卧床时间较长，活动量较少，容易出现红细胞增多、脱水、血液浓缩等情况，从而血液易处于高凝状态，故使用低分子肝素可改善凝血功能，预防血栓形成，从而减少AECOPD患者发生下肢静脉血栓及肺血栓的风险，临床意义重大。两组患者治疗前CRP无统计学差异(P＞0.05)。治疗后两组患者CRP 均低于治疗前，但观察组CRP水平治疗后改善程度更优，比较有统计学差异(P＜0.05)。表明低分子肝素可降低炎性因子表达，从而减轻患者炎性状态，提高临床治疗效果。两组患者治疗前PaO2及PaCO2比较无统计学差异(P＞0.05)。治疗后观察组PaO2高于对照组，PaCO2低于对照组，比较有统计学差异(P＜0.05)。表明低分子肝素可抑制支气管平滑肌增殖，改善支气管平滑肌痉挛及通气功能，增强氧的摄取及利用能力，促进CO2排出，改善CO2潴留情况。因此，本研究中表明低分子肝素改善AECOPD合并呼吸衰竭患者高凝状态及炎症状态，从而减少呼吸系统炎性渗出，进一步改善机体缺氧状态，使患者治疗效果得到显著恢复。故COPD急性加重期合并呼吸衰竭患者在常规治疗过程中，排除相关禁忌症后，可予以低分子肝素治疗，且无需监测凝血功能，使得临床治疗效果达到最大化。

综上，低分子肝素在AECOPD使用无创呼吸机患者中治疗效果显著，可明显改善血液高凝状态，降低炎性因子表达水平，改善肺通气，值得临床工作中参考应用。