曾霞，牟书娟，刘娟

重庆三峡中心医院 a.信息科；b.护理部，重庆 400100

引言

近年，出院后随访工作逐渐成为临床工作的重要组成部分，无论是医院管理者还是临床工作者都认识到随访工作的重要性[1]。传统的随访工作存在以下问题：① 工作繁琐，耗费大量的人力物力；② 随访方式单一，多采用电话随访方式，不能保证随访率；③ 数据采用Excel等简单文档记录，不利用后期统计；④ 缺乏统一的管理，不利于管理部门掌握随访的执行情况[2-4]。工作方式落后，无法满足实际需要。

2018年4月国务院办公厅关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见中明确指出要利用互联网加强对病人的管理[5]，同时随着互联网技术在临床医疗中的不断应用，临床科室也提出要将互联网手段应用到随访工作中，减轻工作量，丰富随访手段，因此，“互联网+随访应用系统”应运而生。

1 系统设计与实现

1.1 系统技术架构

系统采用SpringCloud分布式Web技术的B/S结构设计；K8s容器云平台；开发工具：IDEA；数据库：Mysql5.0以上主备集群[6]。

系统共有两台服务器：数据库服务器和应用服务器。数据库服务器部署在内网，业务数据保存在统一的数据中心，所有用户可通过医院局域网内的电脑Google Chrome浏览器访问服务器。应用服务器部署在隔离区（Demilitarized Zone，DMZ），程序通过应用服务器与Internet联通提供互联网服务[7-8]，具体技术架构如图1所示。

图1 “互联网+”随访信息系统技术架构图

1.2 数据接口

随访信息系统与医院信息系统（Hospital Information System，HIS）、电子病历（Electronic Medical Record，EMR）、实验室信息管理系统（Laboratory Information Management System，LIS）、放射学信息系统（Radiology Information System，RIS）和图片存档及通讯系统（Picture Archive and Communication System，PACS）等密切相关，必须通过接口将相关数据从以上系统提取到随访信息系统中，才能方便随访人员查看病人相关信息。实际上，我院已经建立了临床数据中心（Clinical Data Repository，CDR），因此可以通过WebServices方式直接从CDR中提取相关数据，临床数据中心架构，见图2。

图2 临床数据中心架构图

（1）病人基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、电话、住址等基本信息，特别是患者的联系电话，由于随访工作要求电话必须准确，才能达到理想的随访效果。基于此，系统分别提取了医院信息系统和移动护理系统中的电话，以确保其电话的真实、可靠、完整。

（2）住院信息：包括患者住院号、住院科室、床号、入院时间、出院时间、住院天数、出院诊断、手术等信息，并根据科室、出院诊断、手术等信息对患者进行分类，进入不同的随访模板。

（3）病历信息：包括医嘱信息、入院记录、病程记录、出院小结、检查检验结果等，随访工作比较关心的是患者的出院小结和出院带药情况，特别将这两部分进行单独展示，同时调取了患者360视图，便于随访人员在随访前快速了解患者的病情和出院情况[9-10]，具体患者信息展示界面如图3所示。

图3 “互联网+”随访信息系统病人信息界面

2 系统功能

2.1 随访流程

各个科室首先根据科室工作需要制定本科室随访模板，模板提供电话回访、微信问卷、复查提醒、健康教育等多种方式，科室可以灵活地进行配置。随访模板制作完成后，系统每一天自动根据相关条件生成随访任务，随访人员根据任务完成相关工作，其中只有电话回访需要人工完成，其余任务系统自动通过微信公众号完成。该患者所有随访任务完成后，则系统自动结束随访，随访人员也可以根据实际情况提前结束随访或单独增加随访任务。月底系统自动生成随访人次、随访率、重点疾病随访率等相关统计，便于管理部门掌握全院随访情况[11-12]，具体流程如图4所示。

图4 “互联网+”随访信息系统流程

2.2 随访模板

我院为综合性三级甲等医院，实施“互联网+”随访信息系统要实现全院大部分临床科室的随访，因此系统必须提供灵活的随访方案制作功能。

（1）患者来源：首先科室可以灵活地选择患者来源，包括门诊患者、在院患者、出院患者、日间手术患者、手术植入物患者等，可以分别满足以上患者制定随访模板[13]。

（2）适用范围：可以选择全院使用还是本科室使用，确定本方案的使用范围。同时可以选择是否关联诊断和是否关联手术，手术和诊断均采用标准的ICD编码，通过与病历中的诊断和手术进行匹配，对患者进行分类和过滤[14]。

（3）随访开始时间：可以选择出院时间、入院时间、就诊时间、末次月经时间、首次电话随访时间、首次就诊时间、预产期等多种随访开始时间，以匹配不同的随访计划。

（4）随访模板：可以根据需要灵活制定随访模板，随访方式包括电话回访、微信问卷、复查提醒、健康教育等。制定随访路径，例如出院1 d后进行微信问卷，1周后进行电话随访，2周后进行健康教育，1个月后进行复查提醒[15]。

由上可见，随访信息系统的模板制作非常灵活和自由，科室可以根据需要选择不同的患者，不同的开始时间，不同的随访方式，形成针对不同类型患者的随访计划，在使用过程中基本满足大部分临床科室的随访需求，具体模板内容如图5所示。

2.3 随访任务

随访模板制作完成后，系统会自动将符合条件的患者纳入模板，然后根据模板维护的时间生成随访任务，形成任务列表，随访方式中只有电话回访会生成随访任务，其余微信问卷、复查提醒、健康教育等系统都会通过医院的微信公众号自动向患者推送，不需要干预。

图5 “互联网+”随访系统模板界面

电话随访需要随访人员拨打患者电话，记录随访问卷答案。为了方便随访人员，系统安装了电话盒子和耳机，通过系统与电话盒子的接口，直接点击“拨打电话”系统自动通过电话盒子拨打患者电话，省去了随访人员手工拨打，既方便也不会出错。同时该界面集成了患者的基本信息、住院信息、病历信息等内容，随访人员可以快速了解患者的病情和住院情况，特别是出院小结和出院带药内容。电话接通后，随访人员可以根据之前设计的回访内容对患者提问，并记录答案，记录完成并提交则此项随访任务完成[16-17]。

微信问卷通过公众号直接推送给患者，微信问卷包括单选题、多选题、下拉题、单行文本题、多行文本题、填空题、日期时间题等多种方式，随访人员可以根据需要选择题型、设计问卷内容、制作本科室需要的随访问卷。然后系统自动根据随访计划通过微信公众号将问卷推送到病人手机，病人通过手机进行答题，完成问卷内容[18]。

复查提醒和健康教育也通过微信公众号自动推送给患者，内容可以自行维护，包括文字、图片等，可进行简单的排版，设计符合本科室需求的提醒和健康教育内容。设置好任务后系统自动根据任务时间将内容通过公众号推送到病人手机，起到提醒和警示作用。

对于电话无法接通或出现其他特殊情况（例如死亡）的患者，可以手动结束此次任务，也可以根据实际情况对患者增加任务，整个随访过程都是比较灵活的，满足了不同患者的随访需要，具体随访任务如图6所示。

图6 “互联网+”随访系统随访任务界面

2.4 随访统计

信息化的主要目的就是将所有记录电子化，便于保存资料和进行后期的统计查询。根据管理部门的需要系统对相关数据进行了统计，自动生成报表，例如有效随访人次、有效随访率、重点疾病人数，重点疾病随访率、失访率等，方便管理部门掌握随访情况。同时还可以对各个科室的问卷内容进行统计分析，方便科室对病人进行管理，同时也提供了科研原始数据。

3 应用效果

“互联网+”随访信息系统实施后，随访工作得到全面提升，具体包括：① 开展随访的科室增多，全院科室积极参与到随访工作中，目前已经有52个科室建立了随访计划121个，其中出院随访115个，专病随访3个，门诊随访2个，满意度调查1个；② 加入随访的患者增多，以前的随访主要针对住院患者，而且不能保证所有住院患者进入随访计划，现在系统自动抓取出院病人数据，做到100%无遗漏，同时还对门诊患者展开了满意度调查，增大了随访面积，见图7；③ 提高了随访率，以前的随访工作由于工作量较大，没有系统的管理，无法保证对所有出院患者按计划随访，现在系统自动根据随访条件生成随访任务，促使随访人员必须完成任务，提高了随访率，见图8。特别是医院强调了对重点疾病的随访，重点疾病随访率升高，见图9；④ 随访质量得到提升，以前的随访模式单一，现在利用互联网手段，增加了健康教育、复诊提醒等多项内容，病人接受程度较高。

图7 2018年和2019年随访人数对比

图8 2018年和2019年随访率对比

图9 2018年和2019年重点疾病随访率对比

4 结论

该系统最大的特点是充分利用了“互联网+”技术和手机终端，通过微信公众号将健康教育、复查提醒等内容根据随访计划自动推送给患者，不需要干预，减轻了随访人员的工作量。其次是系统的灵活性。大部分临床科室都有随访的需要，但各科室的随访需求又有所不同，该系统提供了灵活的患者选择方式、模板配置方式和问卷设计方式，各个科室可以根据自己的需要选择患者、设计路径、设计问卷，互不干扰。

以CDR为基础，该系统也实现了多系统数据的融合，将患者的基本信息、住院信息、病历信息、护理信息、检查检验信息等集成在一起，便于随访人员快速了解患者病情，做到心里有底，有针对性地随访。

目前该系统运行良好，但也存在一定的不足：① 个别科室的随访需求较为特殊，使用通用模板无法满足其随访需求；② 目前患者的各项反馈只能通过电话随访来人工记录，不能自动回传，无法保证真实性、及时性和准确性，如果能与物联网技术结合，则各项生理数据会更加丰富和准确；③ 通过电话盒子与电话连接，软件和硬件的接口不够完善，偶尔会出现电话无法拨通或者拨通之后没有声音的情况，影响随访效果。

在后期，我们会针对个别科室的专科随访需求，进一步完善随访功能。同时将继续结合物联网技术，将患者出院之后的生理数据通过物联网自动回传，例如患者的血压、心率等，进一步加强对患者的管理和指导。