强军涛 和建武

铜川市人民医院重症科727000

呼吸循环系统共同受累是重症呼吸ICU 患者的常见症状,主要表现为急性呼吸困难或血流动力学不稳定［1-2］。快速有效地诊断病因是早期制定正确治疗方案的前提。由于X 线、CT 及肺动脉血管造影、Swans-Gans导管及PiCCO 监测等传统影像学检查或有创血流动力学监测手段存在转运风险高、耗时长等缺点,因此临床诊断的信息及时性较差。故而重症超声快速管理方案的临床诊断价值才备受关注。为此,本研究在借鉴北京协和医院PCUM 方案［3］的基础上,对98例急性呼吸困难或血流动力学不稳定患者的病因诊断使用了重症超声快速管理方案,分析了重症超声快速管理方案对急性呼吸困难或血流动力学不稳定的病因诊断价值,详细结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取铜川市人民医院急救中心2017年3月至2018年11月收治的98例急性呼吸困难或血流动力学不稳定住院患者作为研究对象。其中男52 例,女46 例,年龄范围为51～77 岁,年龄(54.35±12.34)岁。急性生理与慢性健康评分为(31.45±11.37)分。合并冠状动脉粥样硬化性心脏病者59例,合并高血压者54例,合并糖尿病者79例,合并COPD 者46 例。临床症状表现为呼吸困难者52例,血流动力学不稳定者14例,呼吸困难合并血流动力学不稳定者32例。本研究符合《赫尔辛基宣言》的原则。

呼吸困难病例纳入标准［4］:满足以下 (1)及血流动力学不稳定标准(5)、(6)、(7)任意1项,或以下(2)、(3)、(4)任意2项。(1)主观上感觉呼吸困难,或空气不够用;(2)客观上有鼻翼扇动、呼吸肌辅助参与呼吸或呼吸频率、节律、深度改变(包括机械通气); (3)PaO2＜60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 k Pa)或PaCO2＞50 mm Hg;(4)氧合指数＜300 mm Hg。血流动力学不稳定病例纳入标准:(1)存在循环波动诱发原因;(2)意识障碍; (3)脉搏＞100 次/min,或脉搏无法触到;(4)四肢湿冷,胸骨部位皮肤指压呈阳性,指压充盈时间＞2 s,皮肤出现花纹,黏膜苍白或发绀,无尿或尿量＜30 ml/h; (5)收缩压＜80 mm Hg; (6)原发高血压并收缩压下降超过30%;(7)脉压差值＜20 mm Hg。

病例排除标准:(1)胸廓严重畸形者;(2)大量皮下气肿而无法行肺部及心脏超声者;(3)放弃治疗者。

1.2 方法 实施重症超声快速管理方案 (包括心脏超声和肺部超声),见图1。心脏超声内容包括剑突下四腔、心尖四腔、胸骨旁长轴及短轴切面,剑突下下腔静脉,右侧腹部腋中线经肝观察下腔静脉。然后结合其他临床资料评估腔室内径,室壁厚度,左、右心功能,容量状态及反应性,胸腔及双侧肺脏状态,明确病因并制定治疗方案。

图1 重症超声快速管理方案流程

1.3 超声影像诊断标准［5］(1)肺实变和肺不张:有类似肝样组织结构样征,块状组织碎片征,以及支气管充气征;以纤维支气管镜为金标准。(2)ARDS:B线非匀齐分布,胸膜线异常,前壁胸膜下实变,正常性肺实质,肺滑动征减弱或消失;结合临床及实验室检查确诊。 (3)气胸:B线、胸膜滑动征消失,出现肺点;以多层螺旋CT及胸腔穿刺确诊。(4)急性肺水肿:B线弥漫匀齐分布,下腔静脉固定增宽,左心舒张末面积增加;结合临床及CT 确诊。 (5)肺栓塞:A 线,D 字征,右室增大,肺动脉栓塞;结合临床、增强CT或数字减影血管造影确诊。(6)心包填塞:有心包积液,下腔静脉固定增宽,右心房收缩期受压,右心室舒张期受压;以临床症状、多层螺旋CT 及心包穿刺确诊。(7)低血容量休克:乳头肌 “Kiss”征,下腔静脉纤细随呼吸变异度大,左心收缩增强、舒张末面积明显减小;以临床症状、体征及相关检查确诊。(8)分布性休克:下腔静脉增宽或正常,左心、右心功能增强或正常,左心收缩末面积减小、舒张末面积正常;以临床症状、体征及相关检查确诊。(9)心源性休克:左心弥漫收缩功能降低,左心节段性收缩功能降低;以临床症状、体征及相关检查确诊。(10)梗阻性休克:突发大面积肺栓塞,心包填塞,瓣膜形态损毁,流出道梗阻;以临床症状、体征及相关检查确诊。

1.4 观察指标 观察并记录呼吸困难、血流动力学不稳定、呼吸困难合并血流动力学不稳定患者的初步诊断时间、初始正确治疗时间、确定诊断时间、初始诊断正确率、启动其他诊断时间及其他专业会诊时间,然后再计算所有患者总的初步诊断时间、初始正确治疗时间、确定诊断时间、初始诊断正确率、启动其他诊断时间及其他专业会诊时间。

1.5 统计学分析 使用SPSS 22.0软件进行数据分析。计数资料以例或率表示,计量资料以x-±s表示。

2 结果

52例呼吸困难患者的病因分布为:ARDS 15例,急性肺水肿12例,急性肺栓塞5例,肺间质病变6例,肺实变9例,气胸2例,大量胸腔积液3例。14例血流不稳定患者的病因分布为:分布性休克5例,心源性休克3例,低血容量休克3例,梗阻性休克3例。32例呼吸困难合并血流动力学不稳定患者的病因分布为:急性肺水肿7例,急性肺栓塞4例,肺实变4例,气胸2例,分布性休克7例,心源性休克6例,低血容量休克1例,梗阻性休克1例。

实施重症超声快速管理方案后,患者的总计初步诊断时间为 (15.03±6.31)min,初始正确治疗时间为(34.55±14.12)min,确定诊断时间为(66.55±16.88)min,初始诊断正确率为91.84%,启动其他诊断时间为 (45.67 ±13.11)min,其他专业会诊时间为 (108.33±33.19)min。见表1。

表1 重症超声快速管理方案的诊断时间及正确率

重症超声快速管理方案的诊断正确率、敏感度和特异度见表2。

表2 重症超声快速管理方案对急性呼吸困难或血流动力学不稳定的诊断价值分析 (%)

3 讨论

呼吸困难和血流动力学不稳定是急诊常见危重症,占急诊的3.5%［6］,主要有心源性、肺源性、血液系统及精神神经源性等病因［7-8］。由于病因多元,因此临床上对患者进行早期病因诊断尤为重要。超声作为潜在的21世纪另一个 “听诊器”［9］,尤其是针对肺、心脏、腹部及血管的便携式超声的发展,临床急症的快速诊断将日渐成为现实。按照Lichtenstein等［10］的观点,超声是明确呼吸衰竭病因的首要诊断手段,其次是急性循环衰竭、心脏停搏、ARDS及静脉置管等。对于ICU 患者呼吸困难或血流动力学不稳定的诊断,X 线的诊断敏感度基本在28%～79%之间,而超声的诊断敏感度则超 过80%,有 临 床 报 道 为82% ～98%［11-12］。Manno等［13］的研究也证实,ICU-sound无法判断呼吸困难或血流动力学不稳定这类重症的病因,漏诊率和误诊率都比较高。

本研究使用重症超声快速管理方案,其对呼吸困难或血流动力学不稳定的病因诸如ARDS、急性肺水肿、急性肺栓塞、肺实变、分布性休克和心源性休克的诊断正确率超过80%,敏感度超过86%,特异度超过93%。这对于原因极其复杂的呼吸循环受累的诊断来讲,其应用价值凸显无疑。在本研究中,使用重症超声快速管理方案,可以对急性呼吸困难或血流动力学不稳定在 (15.03±6.31)min内进行初步诊断,而且诊断正确率高达91.84%。这与传统的肺部超声BLUE 方案相比,其初步诊断时间至少要快3 min。最为重要的是,使用重症超声快速管理方案,其初始正确治疗时间可以提早到 (34.55±14.12)min。BLUE 方案不仅不能将正确治疗时间提早到如此短时间,而且其单纯使用还无法发现诸如急性肺水肿、心包填塞、急性左心衰竭等因循环所致的呼吸困难。这主要是因为重症超声快速管理方案中加入了心肌、瓣膜、心包等心脏功能和结构的评价手段,以及对循环容量状态的评价方法,从而在诊断过程中增加了不同病情信息之间的交叉验证,故而能在第一时间明确诊断不同病因,从而针对性地制定出合理的治疗方案。虽然Sekiguchi等［14］制定的CCUS方案也能有效地鉴别心源性肺水肿和ARDS引起的呼吸困难,但其病因诊断所覆盖的范围还不及本研究中借鉴于北京协和医院的PCUM 方案。

对于单纯血流动力学不稳定患者而言,传统使用的FATE方案［15］基本只用于评估循环状态和指导治疗方案制定,很少用在初步诊断病因上。重症超声快速管理方案相较于FATE 方案,初步诊断时间更短,诊断正确率也更高。最为重要的是,重症超声快速管理方案对患者肺部的评估更全面。对于呼吸困难或血流动力学不稳定这类包括ARDS、肺实变、急性肺水肿、急性肺栓塞、心源性休克及分布性休克等复杂病因的危重症,Alrajhi等［16］认为无创、可重复的肺部超声对气胸、肺实变、超声间质综合征、胸腔积液和肺挫伤具有很高的诊断和治疗指导价值。对于呼吸困难或血流动力学不稳定这种多病因的急症,提高病因诊断正确率和减少诊断时间的方式是多维度监测信息的交叉验证,多器官(心脏、肺、下肢静脉等)联合超声诊断的敏感度和特异度要明显高于单一器官诊断。Nazerian等［17］研究证实,多器官联合超声诊断急性大面积肺栓塞的敏感度明显高于单一器官超声诊断。Wetterslev等［18］研究证明,对血流动力学不稳定患者,重症超声快速管理方案可以快速地提供心腔大小、心脏收缩及舒张功能、室壁厚度、下腔静脉纤细或者扩张固定等相关重要信息,从而大大提升容量状态和反应性评估的正确性。而且刘大为等［19］通过研究证实,其对窄化休克等的诊断与PiCCO 的监测结构具有非常好的一致性。在临床上,COPD 与肺栓塞的超声诊断均有A 线伴肺滑动征,曾军［20］认为需要联合心脏和静脉血管超声才能进行鉴别诊断。气胸患者超声一般都会出现A线,但皮下气肿和胸膜粘连也同样伴有A 线及肺滑动征消失征象,要对气胸进行确诊,Cavayas等［21］认为需要检查到肺点。

重症超声快速管理方案具有快速、无创、床旁便利性和可重复性等优点,对于呼吸困难或血流动力学不稳定这类病因繁复的ICU 危重症,其有利于多维度获取诊断信息,从而可以根据不同器官的超声信息进行交叉验证,提高临床诊断的正确率。总之,重症超声快速管理方案对ICU 患者急性呼吸困难或血流动力学不稳定的病因诊断正确率、敏感度、特异度较高,能节省早期病因判断及治疗方案制定、评估、选择的时间,值得临床予以推广。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突