刘慧芳 都义日

（内蒙古医科大学附属医院麻醉科，呼和浩特010050）

随着加速康复理念认识的加深，现在越来越广泛的用于临床麻醉和术后镇痛。快速康复理念是指在围术期应用各种有效的方法优化处理，减少手术应激及并发症，促进病人术后康复[1]。快速康复理念主要由术前宣教、优化的麻醉及外科技术、术后完善的镇痛、术后康复治疗等组成。心脏瓣膜病临床主要采用全身麻醉体外循环下瓣膜置换术治疗，术后病人疼痛剧烈，可引起一系列应激、内分泌等病理生理改变，从而诱发病人循环系统、神经系统、消化系统等术后并发症，为此采取有效、舒适的术后镇痛，有助于提高瓣膜置换术后病人的安全性，促进病人康复。但由于心脏外科手术的特殊性及高风险性，快速康复理念在心脏外科病人还应用较少[2]。如何从术后镇痛角度加速瓣膜置换术病人快速康复是本研究的主要目的。右美托咪定 (dexmedetomidine, DXM) 是一种短效，高特异性α2肾上腺素能受体激动剂，具有镇静、镇痛及维持血流动力学稳定的作用，可安全用于术后镇痛[3,4]，但对于体外循环下瓣膜置换术病人术后镇痛、加速病人康复的研究少见报道。本研究拟观察右美托咪定联合舒芬太尼对体外循环下瓣膜置换病人术后镇痛效果及快速康复的影响。

方 法

1. 一般资料

前瞻性研究内蒙古医科大学附属医院2017 年1月至2018 年5 月期间择期行瓣膜置换术病人共60例，按随机数字表法分为两组：舒芬太尼组（S 组）、右美托咪定+舒芬太尼组（D 组），每组30 例。所有病例均获医院伦理委员会批准，所有病人及家属均已签署知情同意书。

入选标准：年龄45～65 岁，性别不限，ASA 分级II-III 级，左室射血分数 (EF) ＞ 45%，术前肝肾功能无异常，无糖尿病、冠心病、脑血管病者。

2. 方法

所有病人均进行术前健康宣教，病人于术前1天晚口服地西泮5 mg。入手术室后监测心电图、氧饱和度，开放右前臂静脉通路，在局部麻醉下行桡动脉穿刺，监测有创动脉血压，面罩吸氧。麻醉诱导：舒芬太尼1 μg/kg，依托咪酯0.2 mg/kg，罗库溴铵0.8 mg/kg 静脉注射，5～8 min 后行气管插管，连接麻醉机机械通气，潮气量6～8 ml/kg，呼吸频率10～12 次/分，维持呼气末二氧化碳压力为35～45 mmHg 之间。行右侧颈内静脉穿刺，置入三腔中心静脉导管。两组病人分别在劈胸骨前、体外循环前和体外循环后分别给予舒芬太尼1.5～2 μg/kg，持续泵注射肌松剂顺苯磺酸阿曲库铵0.15 mg/kg/h及丙泊酚，根据麻醉深度BIS 值调节丙泊酚的泵注速度，主动脉开放后给予多巴胺、硝酸甘油泵注控制循环稳定。术毕带气管导管送回ICU。

两组病人均在拔除气管导管后将镇痛泵连接三腔中心静脉近端，开启静脉自控镇痛 (patient controlled intravenous analgesia, PCIA)。术后24 h 鼓励病人尝试床上四肢锻炼，由被动活动到主动运动，逐渐尝试坐位训练直至扶床站立、离床活动。

3. 镇痛方法

S 组：舒芬太尼液 2 μg/kg + 盐酸托烷司琼注射液5 mg 加生理盐水稀释至100 ml。D组：右美托咪定液2 μg/kg + 舒芬太尼1.5 μg/kg + 盐酸托烷司琼注射液5 mg 加生理盐水稀释至100 ml。镇痛泵泵注速度2 ml/h，单次按压 (PCA) 量 2 ml，锁定时间15 min。

4. 观察指标

记录两组病人麻醉时间、体外循环 (cardiopulmonary bypass, CPB) 时间及气管导管拔除时间；采用视觉模拟评分法 (visual analogue scale, VAS) 记录两组病人拔管后4 h (T1)、8 h (T2)、12 h (T3)、24 h (T4) 、36 h (T5) 痛觉评分，镇痛泵单次按压次数，并观察不良反应（恶心、呕吐、头晕、嗜睡）的发生率，记录各时间点Ramsay 镇静评分。记录病人首次下床活动时间、住院时间，评估病人睡眠质量。睡眠质量采用匹兹堡睡眠质量指数 (Pittsburgh sleep quality index, PSQI) 进行睡眠评分，记录病人术前、拔管后48 h、出院前PSQI 评分。VAS 评分：无痛为0 分，无法忍受的疼痛为10 分。Ramsay 镇静评分：1 分为焦虑烦躁不安静；2 分为安静清醒；3 分为嗜睡和能听从指令；4 分为入睡状态但能够唤醒；5 分为入睡状态并对较强的刺激有反应；6 分为深睡状态，呼唤不醒。PSQI 睡眠质量评分：包括主观睡眠质量、睡眠潜伏时间、总睡眠时间、睡眠效率、睡眠紊乱、用药和日间功能情况。每题的评分范围为0～3 分，总分在0～21 分之间，总分≤5 分，睡眠质量好；总分＞ 5 分，睡眠质量差。

5. 统计学分析

采用SPSS 20.0 统计软件。计量数据用均数±标准差(x±SD) 表示，行t 检验；计数资料用百分比表示，行X2检验；P ＜ 0.05 为差异有统计学意义。

结 果

1. 两组病人一般资料比较：两组病人的年龄、体质量、CBP 时间、手术时间、拔管时间差异均无统计学意义（P ＞ 0.05，见表1）。

2. 两组病人VAS 评分及PCA 按压次数比较：D组在T2-T5 时间点VAS 评分低于S 组(P ＜ 0.05)，D组PCA 按压次数少于S 组（P ＜ 0.05，见表2）。

3. 两组病人Ramsay 评分比较：D组在T2-T4时间点Ramsay 评分高于S 组 （P ＜ 0.05，见表3）。

4. 两组病人不良反应发生率的比较：D 组恶心发生1 例，头晕1 例，两组病人均没有出现嗜睡和呕吐，S组不良反应发生率明显高于D组（P ＜ 0.05，见表4）。

5. 两组病人快速康复指标的比较：D 组首次下床活动时间早于S 组，住院时间明显少于S 组（P ＜ 0.05，见表5）。

6. 两组病人PSQI 睡眠质量评分比较：两组病人术前PSQI 评分差异无统计学意义，拔管后48 h和出院前S 组PSQI 评分明显低于 D 组（P ＜ 0.05，见表6）。

表1 两组病人一般资料比较(n = 30, x±SD)

表2 两组病人术后VAS 及PCA 按压次数比较 (n = 30, x±SD)

表3 两组病人Ramsay 镇静评分比较(n = 30, x±SD)

表4 两组病人不良反应发生率(n = 30)

表5 两组病人首次下床活动及住院时间比较(n = 30, x±SD)

表6 两组病人PSQI 睡眠质量评分比较(n = 30, x±SD)

讨 论

快速康复外科是指通过采用一系列经循证医学证实的有效的方法优化围术期处理，降低病人手术应激及并发症，加速病人术后康复的外科新理念[5]，术后有效镇痛是快速康复的关键步骤之一。瓣膜置换术病人手术创伤大，术中由于长时间使用胸骨撑开器及术后多根引流管，疼痛刺激较为剧烈。没有良好、优化的术后镇痛，直接影响病人心肺功能，对其预后十分不利。

大量的阿片类药物可以完善镇痛效果，但其恶心、呕吐、头晕、呼吸抑制等不良反应也不容忽视。不同药物联合应用的多模式镇痛方式，可以大大降低单纯阿片用药带来的不良反应，也是目前临床上比较提倡的镇痛方式[6]。右美托咪定是高选择性的α2肾上腺素受体激动药，通过作用于中枢和外周神经系统，产生镇痛、镇静、抗焦虑作用，已广泛应用于临床麻醉和围术期镇痛[7]。右美托咪定还具有协同阿片类药物抑制痛觉神经递质（如P 物质）的释放而产生“节约镇痛药物”的效应及减少阿片类药物的并发症[8,9]。本研究通过右美托咪定复合较对照组少的舒芬太尼静脉自控镇痛，结果提示拔管后8～36 h VAS 明显小于单纯的舒芬太尼组，总自控镇痛按压次数显著减少，进一步证明右美托咪定具有“节约镇痛药物”的效应。但拔管后4 h 无明显差异，可能与术中大量舒芬太尼麻醉的延续作用有关，这与袁素等[10]研究结果相一致。同时，右美托咪定+舒芬太尼组病人不良反应如恶心、呕吐、头晕的发生率明显降低，说明右美托咪定可以优化、完善舒芬太尼的镇痛效果，减少其不良反应的发生率。此外，Ramsay 镇静评分右美托咪定 + 舒芬太尼组表现出良好的抗焦虑效应，这可能是由于右美托咪定具有“清醒镇静”的特点，病人可以被有效的镇静，又容易被唤醒，并可保持注意力和短期记忆力[11,12]，同时右美托咪定还能改善病人术后睡眠质量[13]，本研究PSQI 评分亦得以证明，这些独特的特点都有利于提高病人的舒适度，加速病人康复。

以往快速康复在心脏外科中的重点是强调术后有效镇痛，早期拔管、缩短机械通气时间等，从而加速病人康复，减少住院费用。本研究镇痛泵于拔管后开始使用，因为术中使用了大量的舒芬太尼，其作用可延续至术后几小时，拔管后连接镇痛泵做到了很好的衔接。通过术前宣教，加之有效的术后镇痛，鼓励病人术后24 h 尝试床上四肢锻炼，由被动活动到主动运动，直至首次下床，结果显示右美托咪定+舒芬太尼组病人首次下床活动时间早于舒芬太尼组，且住院时间明显缩短，说明右美托咪定联合舒芬太尼术后镇痛有利于瓣膜置换术病人早日康复。

本研究对照组采用右美托咪定液2 μg/kg +舒芬太尼1.5 μg/kg 至100 ml 剂量原因是：临床上右美托咪定复合舒芬太尼术后镇痛的安全有效的常用剂量是舒芬太尼1～3 μg/kg，右美托咪定1～4 μg/kg，考虑到心脏手术的特殊性及安全性，本研究采用了上述剂量，结果无一例出现心动过缓、过度镇静等不良并发症。不足之处在于分组较少，没有在药物剂量之间进行比较，因此镇痛泵药物的最佳配伍剂量需在研究中进一步证实。

综上所述，右美托咪定联合舒芬太尼用于瓣膜置换术病人术后镇痛，不良反应发生率低，镇痛、镇静效果良好，可促进病人快速康复，在心脏手术术后镇痛方面展示了广阔的应用前景。