叶韬，李成文，高加胜，张海峰，李志坚

江西省九江市第一人民医院 （江西九江 332000）

肾脏下盏结石受解剖位置及盏颈长度、大小、夹角等因素的影响，治疗难度大，手术是治疗该疾病患者的常用手段，其中体外冲击波碎石术受患者体型、结石成分等因素的影响导致清石率降低，开腹手术具有创伤大、瘢痕明显、并发症多等不足导致患者术后恢复时间延长[1]。输尿管软镜碎石术（retrograde intrarenal surgery，RIRS）与经皮肾镜碎石术（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）均具有创伤小、无明显瘢痕、术后恢复快等优势，逐渐用于肾脏下盏结石患者的治疗中。本研究探讨RIRS 与PCNL 治疗肾脏下盏结石患者的临床疗效及预后，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年3月至2019年6月于我院接受治疗的80例单侧肾脏下盏结石患者作为研究对象，按照随机数字表法分为对照组和试验组，各40例。试验组女14例，男26例；年龄29～66岁，平均（49.35±6.32）岁；结石直径10～20 mm，平均（15.32±1.11）mm。对照组女12例，男28例；年龄27～64岁，平均（49.27±6.18）岁；结石直径11～20 mm，平均（15.35±1.06）mm。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核批准，所有患者均经超声、CT、静脉尿路造影确诊，并对本研究知情同意且自愿签署知情同意书。

1.2 方法

两组手术均由同一组医师实施，患者取截石位并行全身麻醉。

试验组行RIRS：术前7 d，行患侧输尿管置管双J 管；术中，经尿道将9.8F 输尿管硬镜置入膀胱，使用异物钳拔除患侧输尿管内双J 管，确认输尿管开口，置入COOK 超滑导丝至患侧输尿管内，退出硬镜；经导丝置入输尿管软镜扩张鞘（含扩张器），留置外鞘，并经输尿管扩张鞘将日本Olympus 公司生产的3.6F 输尿管软镜置入肾盂，确认目标肾盏，使用COOKF2.2镍合金套石篮将目标下盏结石移至肾盂或肾脏上盏；保持输尿管软镜为0°，经操作腔道置入钬激光光纤（200 μm）、科医人钬激光碎石机（设置能量为10～15 Hz、0.8～1.2 J），以连续脉冲式钬激光将结石粉碎为2～3 mm 碎块，使其自行排出，使用套石篮取出较大的结石；将6F 双J 管置入膀胱，同时留置18F 气囊导尿管。

对照组行PCNL：常规消毒后，经尿道将德国wolf 公司生产的9.8F 输尿管硬镜置入膀胱，确认患侧输尿管口，在COOK 超滑导丝引导下逆行插入5F 输尿管导管，退镜，留置16F 气囊导尿管；患者改为俯卧位，垫高上腹部，经输尿管导管缓慢注入0.9%氯化钠注射液至肾盂内，形成人造积水；采用B 超准确定位结石后，在第12肋下缘或第11肋间与腋后线至肩胛下线之间选择穿刺点，并在B 超引导下缓慢进针直至肾盏，穿刺针鞘中有尿液流出后置入导丝；将穿刺通道扩张至20F，在肾盏内置入18F Peelaway 鞘，并置入输尿管镜、科医人钬激光碎石机（设置能量为15～20 Hz、2～2.5 J）和550 μm 光纤经鞘，以连续脉冲式钬激光碎石，自行排出较小的结石，使用异物钳取出较大的结石；将6F双J 管置入膀胱，同时留置16 F 肾造瘘管。

两组术后均给予补液、抗感染等对症治疗。

1.3 临评价床

（1）比较两组围手术期指标：包括结石清除率、手术时间、术后住院时间、术后血红蛋白下降值、术后24 h 疼痛程度等指标，其中术后24 h 疼痛程度采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评估，分值为0～10分，分值越高疼痛程度越剧烈。（2）比较两组并发症（出血、发热）发生情况。

1.4 统计学处理

采用SPSS 21.0统计软件进行数据处理，计量资料以±s 表示，采用t 检验，计数资料以率表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围手术期指标

试验组结石清除率为85.00%（34/40），对照组结石清除率为90.00%（36/40），差异无统计学意义（χ2=0.457，P=0.499）；试验组手术时间长于对照组，术后住院时间短于对照组，术后血红蛋白下降值及VAS 评分均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组围手术期指标比较（±s）

表1 两组围手术期指标比较（±s）

术后VAS评分（分）试验组 40 117.89±24.95 6.32±1.34 4.68±1.52 3.89±0.27对照组 40 93.68±16.98 9.58±2.37 16.97±6.54 1.70±0.35 t 6.583 8.172 11.733 35.472 P 0.000 0.000 0.000 0.000组别 例数 手术时间（min）术后住院时间（d）术后血红蛋白下降值（g/L）

2.2 术后并发症发生情况

试验组术后并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

3 讨论

肾脏下盏位于肾脏的最下端，受重力等因素影响，尿液中尿盐结晶等物质会沉淀至肾脏下盏，从而导致结石；同时，肾盂与肾脏下盏之间形成的小夹角，导致结石无法排出，需手术治疗[2]。PCNL 是治疗肾脏下盏结石患者的常用术式，术中以B 超定位向医师展示穿刺通道的立体信息，使医师可充分了解结石分布、大小及穿刺路径组织解剖结构上是否存在胸膜、肺等相邻组织器官或较大的肾脏血管，还可测量穿刺点至目标肾盏的距离、角度及监视穿刺过程，从而提高穿刺造瘘的效果[3-4]。但经实践发现，PCNL 术中建立的皮-肾通道与输尿管之间的夹角较小，导致结石掉落至输尿管无法取出，结石清除率降低，双J 管留置难度增加；另外，穿刺时不可避免地会引起周围组织结构和肾实质损伤，增加术后出血等并发症的发生率。

表2 两组术后并发症发生情况比较[例（%）]

本研究结果显示，两组结石清除率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；试验组手术时间长于对照组，术后住院时间短于对照组，术后血红蛋白下降值及VAS 评分均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；试验组术后并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；提示RIRS 与PCNL 均是治疗肾脏下盏结石患者的有效方式，前者住院时间短、疼痛程度轻、并发症少，利于患者病情康复。分析其原因为RIRS 是经自然腔道的内镜手术，具有手术相对安全、操作简单方便、术后恢复快等优势，可避免穿刺损害肾脏实质，减少并发症的发生[5]；同时，RIRS 在输尿管软镜下实施，转动角度灵活，可处理大部分肾盏结石；另外，术中先使用套石篮将结石拉至肾盂或上盏，再使用钬激光碎石，可提高肾脏下盏结石清除率。

综上所述，RIRS 与PCNL 均是治疗肾脏下盏结石患者的有效方式，但前者住院时间短、疼痛程度轻、并发症少，利于患者病情康复。