吴舒鑫，付秀根，肖志平， 郑祖安（通信作者）

华中科技大学同济医学院附属同济医院肿瘤科 （湖北武汉 430030）

头颈部肿瘤（head and neck cancer，HNC）主要包括口腔颌面部肿瘤、耳鼻喉科肿瘤及颈部肿瘤[1]。HNC 是临床常见的恶性肿瘤，约占恶性肿瘤的6%，发病率居全球恶性肿瘤第6位[2]；放射治疗是目前治疗HNC 患者的主要手段，能够降低原发灶复发率和远处转移率[3]。在实际放射治疗过程中，需对同一患者不断重复摆位，因此保证患者体位固定的重复性是影响放射治疗精度的重要因素[4]。目前，碳素纤维底板、个体化发泡胶头颈肩枕和头颈肩膜固定是我国应用较为广泛的一种体位固定方法[5]。Carlson 等[6]的研究表明，正确使用头颈肩膜利于减少治疗过程中的摆位误差，提高体位重复性。据我院肿瘤放射治疗中心统计的2018年病例数据显示，全年共收治肿瘤放射治疗患者2 200例，其中HNC患者650例，由于头颈肩膜压迫颈部导致无法正常呼吸而未正常完成治疗的患者60例；另外，部分患者可通过解除头颈肩膜颈段卡扣在图像引导下完成治疗，而另一部分患者则需采用颈段开口的头颈肩膜重新进行体位固定、定位、靶区勾画、计划后再行治疗。彭刚等[7]的研究表明，头颈肩膜颈段开口体位固定用于喉癌放射治疗患者中，可在不影响放射治疗准确度的同时，减轻对患者皮肤的损伤，降低严重皮肤损伤的发生率，保证放射治疗的顺利完成，且无并发症。本研究探讨头颈肩膜颈段开口在HNC 放射治疗患者体位固定中的应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年3月至2019年8月医院肿瘤放射治疗中心收治的60例HNC 放射治疗患者作为研究对象，随机分为试验组和对照组，各30例。其中鼻咽癌37例、喉癌6例、口腔癌17例；男39例，女21例；年龄27～66，中位年龄50岁。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。本研究经医院医学伦理委员会审核批准，所有患者均对本研究知情并自愿签署知情同意书。

所有患者均满足以下条件：（1）Karnofsky 功能状态评分（Karnofsky performance status，KPS 评分）≥70 分；（2）放射治疗前体重下降＜5%；（3）意识清楚，可保持相对固定体位20 min 以上；（4）无放射治疗禁忌证及强迫症状。

表1 两组一般资料比较

1.2 设备与材料

仪器设备：X线计算机断层扫描（X-ray computed tomography，X-CT）模拟定位机（德国西门子公司，somatom definition as）；放射治疗计划系统（美国飞利浦公司，Pinnacle）；Versa-HD直线加速器及机载锥形束CT（cone beam CT，CBCT）（瑞典医科达公司）；X线容积影像（X-ray volume imaging，XVI）处理系统（瑞典医科达公司）。

材料：碳素纤维底板、头颈肩膜、发泡胶A 料(发泡剂)、发泡胶B 料（催化剂）、头颈肩PE 袋（聚氯酯预聚体）、恒温水箱等。

1.3 方法

检查前准备：向患者说明整个检查过程，并嘱其保持放松，密切配合；检查患者头部，并剪为短发，患者取仰卧位，固定碳素纤维底板，利用头颈肩PE 袋及发泡胶A、B 料制作个体化发泡胶头颈肩枕[8]。

体位固定模具制作：将头颈肩膜放入恒温水箱加热至70 ℃备用，试验组采用颈段开口的头颈肩膜（图1），对照组采用常规颈段不开口的头颈肩膜（图2）；将患者个体化头颈肩枕固定在碳素纤维底板上，嘱患者脱去上衣，按照HNC 放射治疗的要求置患者取仰卧位于碳素纤维底板上；摆位患者，使其处于既端正又相对舒适的体位，取出预热好的头颈肩膜稍控干水分，覆盖于患者头颈肩部并使用卡扣将其固定于碳素纤维底板上，按患者头颈肩部轮廓按压网膜，等待约20 min 完成冷却塑形[9]；冷却塑形完成后，为患者取下头颈肩膜及个体化头颈肩枕，体位固定模具制作完成。

模拟定位及模拟CT 图像获取：将患者个体化头颈肩枕固定于CT 床面的碳素纤维底板上，嘱患者按HNC 放射治疗需求仰卧于底板上，摆位患者，使其处于既端正又相对舒适的体位，为患者安装与其对应的头颈肩膜；依照三维激光定位系统的“十”字线，在患者体表粘贴三维标记线并贴上Mark 点，确定等中心点，采用X 线计算机断层扫描模拟定位机进行CT 扫描，扫描范围依照CT 定位申请单上的医嘱而定，扫描层厚为3 mm，轴位增强扫描；扫描结束后，将患者的CT 模拟定位图像发送至计划室放射治疗计划系统。

图1 头颈肩膜颈段开口

图2 头颈肩膜颈段不开口

治疗计划设计：在放射治疗计划系统中勾画靶区并计算剂量，计划设计采用6 MV X 线，7～9野调强放射治疗，2 Gy/次，5 次/周；采用Versa-HD 直线加速器治疗、机载CBCT 图像引导治疗。

治疗摆位及CBCT 验证后治疗：在Versa-HD 直线加速器治疗床面上为患者正确佩戴相应的体位固定装置，依据头颈肩膜上的三维标记线和治疗计划位置数值摆位患者，启动加速器机载CBCT 应用程序进行验证摆位误差扫描；影像重建后，选择骨配准为自动配准方式，配准框包括整个靶区及危及器官，记录CBCT 验证的误差值，仅三轴平移＜3 cm、旋转＜2°在线校准平移误差后治疗，其余均重新摆位CBCT 验证合格后治疗；前3次治疗，患者每次均行CBCT 图像引导治疗，之后每隔3～5次行1次CBCT 图像引导治疗，整个疗程共行10次CBCT 图像引导治疗。

1.4 临床评价

（1）比较两组摆位误差：采用锥形束CT 扫描，将获得的图像与定位时的CT 定位图像进行配准比对，得到X、Y、Z 轴3个方向的平移和旋转误差。（2）比较两组舒适度评分：最后一次治疗结束后，由患者在10分制的标尺上根据体位固定方式的舒适度情况进行自评，0分为极不舒适， 1～3分为不舒适，4～6分为一般舒适，7～10分为非常舒适。

1.5 统计学处理

2 结果

两组在 X、Y、Z 轴线性方向及旋转方向平均摆位误差比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；试验组舒适度评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

3 讨论

随着现代科学技术的迅猛发展，调强放射治疗（intensity modulated radiation therapy，IMRT）技术先后出现了固定野调强放射治疗（fixed- field intensity-modulated radiotherapy，FFIMRT）、容积旋转调强放射治疗（volume modulated arc therapy，VMAT）、螺旋断层放射治疗（helical tomotherapy，HT）等[10]。目前，以CBCT为代表的图像引导放射治疗（image-guided radiation therapy，IGRT），对纠正误差、提高放射治疗精确度起着重要作用[11]。上述放射治疗新技术的出现标志着放射治疗全面进入了“精确定位、精确计划、精确放射治疗”的时代。体位固定是放射治疗定位的第一步，也是最关键的一步，只有精确的体位固定才能保证定位的精准度，从而实现精确的放射治疗。体位固定技术是实现每次放射治疗体位重复性和摆位准确性的有效方法，对靶区位置精准度有至关重要的作用[12]。在进行放射治疗时，不仅要促使患者的病情快速恢复，还要对患者的依从性和舒适度给予高度关注[12]。目前，在图像引导技术不断发展的情况下，为保证患者的舒适度，放射治疗体位的固定在一定程度上牺牲了部分体位固定的精确性[13]。

表2 两组摆位误差及舒适度评分比较

kV-CBCT 及XVI 系统是临床研究放射治疗精准度的理想手段[14]，本研究结果显示，两组在 X、Y、Z 轴线性方向及旋转方向平均摆位误差比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；试验组舒适度评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；表明与常规不开口比较，头颈肩膜颈段开口在HNC 放射治疗患者体位固定中的放射治疗精度不受影响，且在一定程度上提高了患者的舒适度。据相关研究表明，科学有效的头颈肩体位固定，可显著改善HNC 患者的舒适度，减轻疼痛，提高患者对医务工作人员的配合能力，进而提高临床治疗效果[15]。本研究采用头颈肩膜颈段开口的方式减轻了头颈肩膜对HNC 放射治疗患者颈部呼吸道的压迫，提高了患者的舒适度，缓解了患者的紧张情绪，尤其是对于喉癌术后放射治疗患者或颈段呼吸道不畅需开口的放射治疗患者采用此方法可保障放射治疗顺利完成。

综上所述，与常规不开口比较，头颈肩膜颈段开口在HNC 放射治疗患者体位固定中的放射治疗精度不受影响，且在一定程度上提高了患者的舒适度。