林婉玲，丁金旺，包凌云

（浙江大学医学院附属杭州市第一人民医院，浙江 杭州 310006）

甲状腺滤泡癌（Follicular thyroid cancer，FTC）是甲状腺癌中较常见的类型，发病率仅次于甲状腺乳头状癌，约占甲状腺癌的10%[1]。超声作为一种安全、便捷的检查手段，在甲状腺结节诊断方面发挥着重要的作用。但目前关于FTC的术前超声特征与病理亚型的相关性，鲜有文献报道。本文旨在分析术前FTC的临床及超声特征，探讨其与病理亚型的相关性，为临床制定治疗方案，判断预后提供参考。

1 资料和方法

1.1 病例资料

回顾性分析我院2009年1月至2018年12月最终术后石蜡病理结果确诊为FTC的患者35例，其中男7例，女28例，年龄16～84岁，平均（44.1±16.5）岁。单发结节者34例，多发结节者1例，多发结节纳入标准为体积最大的结节。排除标准：FTC的超声资料不完整；FTC合并甲亢或桥本氏甲状腺炎；FTC合并甲状腺乳头状癌或甲状腺髓样癌等。

1.2 仪器和方法

采用Esaote My Lab70XVG型、Philips HD 11XE型、Philips HDI5000型超声诊断仪，探头频率为4～13 MHz和5～12 MHz。

收集常规资料包括患者的性别、年龄、术后淋巴结及远处转移情况；超声资料包括：FTC的大小、形状、边缘、周边晕环、内部回声、内部结构、有无囊性变、有无钙化等；对上述资料与患者最终病理亚型进行相关性分析。FTC的病理亚型分为微小浸润型滤泡癌 （Minimally invasive follicular thyroid cancer，MI-FTC）及广泛浸润型滤泡癌（Widely invasive follicular thyroid cancer，WI-FTC）[2]。超声恶性征象包括：形状不规则，边缘不清，低回声，有钙化。符合一个或以上超声恶性征象的结节，被定义为恶性超声征象滤泡癌（Malignant follicular thyroid cancer，MFTC）；没有超声恶性征象的结节，被定义为超声良性征象滤泡癌（Benign follicular thyroid cancer，BFTC）。

1.3 统计学分析

应用SPSS 19.0统计分析软件。计量资料以均数±标准差表示，均值比较采用独立样本t检验，单因素分析采用Fisher确切概率法。P<0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病理结果与超声分型结果

35枚FTC中，病理亚型微小浸润型24枚（68.57%，24/35），广泛浸润型11枚 （31.42%，11/35）；超声分型B-FTC 18枚（51.43%，18/35）（图1）；M-FTC 17枚（48.57%，17/35）（图2）。

表1 FTC的超声分型与临床特点的相关性分析

2.2 FTC的超声分型与临床特点的相关性分析

单因素分析显示M-FTC的病理亚型更多为WI-FTC（P＜0.05），而其余指标的差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

2.3 FTC的不同超声分型对比

M-FTC和B-FTC比较，形状不规则（P=0.045），边缘不清（P＜0.001），有钙化（P=0.015）差异有统计学意义，其余参数差异无统计学意义，见表2。

2.4 FTC的不同病理亚型的超声征象对比

WI-FTC和MI-FTC比较，边缘不清（P＜0.001），不规则周边晕环（P=0.025）差异有统计学意义，其余参数差异无统计学意义，见表3。

3 讨论

随着高频超声的应用，甲状腺结节检出率越来越高。超声在经典型甲状腺乳头状癌的诊断中，已具有非常明确的临床诊断价值，但是在甲状腺滤泡型肿瘤中的价值却具有局限性。FTC与甲状腺腺瘤超声图像容易混淆，本研究结果中，对于18枚BFTC，术前超声征象表现为圆形或椭圆形，边缘光整，13例无周边晕环、5例有规则周边晕环，均质，无囊性变、无钙化等，因此，无一例外地被误诊为甲状腺良性结节。滤泡型肿瘤良恶性最终诊断是依赖术后常规病理，术后病理诊断主要是切除结节并观察结节是否有包膜浸润和血管侵犯来进行定性。确认包膜侵犯的标准必须是病变穿透包膜全层，常呈蘑菇样向邻近部位扩展。值得一提的是，包膜侵犯病灶需和细针抽吸细胞学检查操作造成的包膜破裂鉴别，后者呈裂隙状，含有新鲜或陈旧性的间质修复性改变，通常无蘑菇状轮廓。因此，目前通过单纯的细胞学特征无法将滤泡型肿瘤良恶性区分开[3]。

表2 FTC的不同超声分型对比

图1，2 甲状腺滤泡癌不同超声征象。图1：结节呈超声良性征象型：椭圆形，边缘光整，规则周边晕环，无钙化。图2：结节呈超声恶性征象型：形态不规则，边缘不清，有钙化。Figure 1,2.The sonographic features of follicular thyroid carcinoma.Figure 1:The benign appearance of follicular thyroid carcinoma:ovoid,smooth margin,regular halo ring,no calcification.Figure 2:The malignant appearance of follicular thyroid carcinoma:irregular shape,ill-defined margin,calcification.

表3 FTC的不同病理亚型的超声征象对比

甲状腺滤泡癌指呈滤泡分化特征的甲状腺恶性肿瘤，其发生机制不清，可能与基因突变有关，多发生于缺碘地区[4]。甲状腺乳头状癌是临床上最常见的甲状腺恶性结节，其典型的超声征象表现为微钙化、纵横比＞1、边缘不清、实性低回声或极低回声。这些典型的超声征象对FTC的诊断敏感性只有18.2[3]。低回声在FTC中的价值已被很多学者认可，其发生机制与滤泡上皮细胞失去正常排列而快速、无序的生长有关；钙化也是FTC的重要征象之一[3]。因此，本研究中，FTC的超声恶性征象定义为形状不规则，边缘不清，低回声，有钙化。

本研究结果显示B-FTC的病理亚型更多为MI-FTC；而且，M-FTC和B-FTC比较，形状不规则（P=0.045），边缘不清（P＜0.001），有钙化（P=0.015）差异有统计学意义。笔者推测两组结节超声征象差异可能与肿瘤发展有关，肿瘤早期或者肿瘤病程较短者，肿瘤局限结节表现为B-FTC，即形状规则、边缘光滑、无钙化；一旦进入肿瘤中晚期，结节表现为M-FTC，形状不规则、边缘不清、有钙化，这还需要后续进一步研究证实。

典型的甲状腺滤泡癌根据侵袭程度分为MIFTC和WI-FTC[2]。文献报道[5-6]，MI-FTC较WI-FTC有较低的复发率及远处转移。而且，另有文献报道[6]，WI-FTC预后差，术后需要给予131I治疗。高频超声是临床术前评价甲状腺结节性质的常用影像学检查方法。因此，本研究探索两者的相关性，看能否在术前为临床制定治疗方案，判断预后提供参考依据。

本研究结果还表明，WI-FTC和MI-FTC比较，更容易出现边缘不清（P＜0.001），不规则周边晕环（P=0.025），这与之前文献[7]报道一致。一旦瘤体包膜广泛浸润并累及周围甲状腺，瘤体就表现为边缘不清；FTC周边晕环是其包膜，不规则周边晕环主要与癌细胞浸润而导致周边晕环中断、不规则[8]。本研究中，有3例WI-FTC术前超声表现为不规则周边晕环，术后均被证实发生远处转移至肺及骨。

本研究存在一定的局限性：①研究为回顾性分析，不能实时获得超声图像，没有彩色多普勒血流信息；②样本量少，会在今后的研究中扩大样本量。

甲状腺滤泡癌的术前超声特征与病理亚型有一定的相关性，可根据甲状腺滤泡癌的超声表现初步预测其病理亚型。