陆玲玲，陈宇峰，郭 佳，王治国，战 莹，武晓丹，张国旭

（北部战区总医院核医学科，辽宁 沈阳 110016）

颞叶癫痫是指起源于颞叶的简单部分性发作、复杂部分性发作以及继发全身性发作的癫痫[1]，约占药物难治性癫痫患者的60%～70%，是最常见的难治性癫痫[2-3]，国内外报道其手术疗效良好[4-5]，但并不是所有患者均能从中受益，而目前对于颞叶癫痫患者手术疗效的相关因素报道很少，且尚无具体定论。故本研究回顾性对成人颞叶癫痫患者的发作间期18F-FDG PET/CT脑代谢显像与术后疗效的关系进行探讨，以期帮助临床医生选择手术适应证、预测手术疗效。

1 资料与方法

1.1 研究对象

回顾性分析2013年8月—2018年3月于我院接受发作间期18F-FDG PET/CT脑代谢显像且颞叶均为阳性表现，并同期于我院神经外科接受手术治疗的颞叶癫痫的患者的临床资料。入选标准：结合临床症状、脑电图、影像学或颅内电极埋藏，经我院癫痫专科医师明确诊断为颞叶癫痫的患者；所有患者均大于18岁；所有患者均行手术治疗，术后获取病理资料；术前有发作间期18F-FDG PET/CT影像学资料且颞叶均为阳性表现；随访期不少于1年者；征得患者及家属知情同意及配合。排除标准：临床症状或病史不符合颞叶癫痫诊断标准的患者；未行手术治疗的患者；未行18F-FDG PET/CT检查的患者；检查和治疗中依从性差或者不配合的患者；病历资料不完整、随访过程失访或不足1年的患者；严重的神经功能损害或精神疾病的患者。

根据以上标准，本研究共纳入患者62例，其中女22例，男40例，年龄18～58岁，平均（31.48±10.48）岁。

1.2 18F-FDG PET/CT脑代谢显像方法

采用美国GE公司Discovery VCT PET-CT扫描仪。显像剂为18F-FDG，pH值为5.6，放化纯度>95%，剂量为6.23～13.61 mCi（0.10～0.15 mCi/kg）。患者检查前空腹4～6 h以上，空腹血糖<11.1 mmol/L，经肘静脉注射18F-FDG，显像前嘱患者封闭视听休息50 min，扫描过程中叮嘱其头部切勿活动，避免产生运动伪影。CT扫描参数：管电压140 kV，管电流200 mA，层厚3.75 mm。PET采集采用3D方式，扫描床位数1个，10 min/床位。

1.3 图像分析

每名患者的发作间期18F-FDG PET/CT脑代谢显像图像均由两名具有丰富经验的中级职称以上的核医学科医师进行双盲阅片，采取肉眼和半定量分析[6-7]：①连续在两个层面上出现高或低放射性摄取区为异常；②勾画致痫灶区及健侧对应区域的感兴趣区（ROI）（以患侧ROI为基准，镜面勾画致痫区健侧对应区域ROI），由工作站自动计算出SUVmax（标准化摄取值最大值）及SUVmean（标准化摄取值平均值），计算代谢性分布不对称指数（Asymmetry index，AI），以AI大于15%诊断为致痫灶。AI=（（SUVmean患侧-SUVmean健侧）/（SUVmean患侧+SUVmean健侧））×100%×2。如可疑双侧对称性代谢变化，则进一步计算相应脑区与小脑的SUV比值。AI＞15%为明确异常，AI在10%～15%之间为可疑异常。与此同时结合病灶的CT解剖学特点对病灶进行综合分析判断致痫灶所在区域及病灶大小。当两名医师对患者致痫灶判断具有分歧时，需与第三名医师讨论直至达成一致意见。

1.4 统计学处理

采用SPSS 20.0软件对数据进行统计分析，计量资料以表示，计数资料以%表示，组间分类变量采用Fisher精确检验，将统计量P<0.05作为标准纳入Logistic回归分析，认为P<0.05有统计学意义。

2 结果

2.1 随访结果及术后病理结果

术后疗效根据Engel分级系统[8]分为：①EngelⅠ：癫痫无发作或仅有预感；②Engel Ⅱ：癫痫发作频率＜2次/年或癫痫发作减少＞90%；③Engel Ⅲ：癫痫发作减少＞75%；④Engel Ⅳ：癫痫发作减少＜75%。本研究患者共62例，随访主要通过电话及门诊复查，术后至少随访1年。术后Engel分级：Engel Ⅰ级的患者45例、Engel Ⅱ级的患者5例、Engel Ⅲ级的患者3例、Engel Ⅳ级的患者9例。

术后病理提示海马硬化者36例，无特殊者11例，局灶性脑皮质发育不良2例，血管畸形4例，混合型胶质瘤2例，海绵状血管瘤1例，星形细胞瘤5例，脑软化灶1例。

2.2 发作间期18F-FDG PET/CT脑代谢显像与术后疗效的关系

将62例分为疗效满意组即Engel Ⅰ级45例及疗效不满意组即Engel Ⅱ～Ⅳ级17例 （表1）。疗效满意组：①低代谢病灶的数目：33例病灶局限单发于颞叶，12例病灶散在、多发；②低代谢病灶的侧别：41例病灶位于单侧，4例病灶位于双侧。疗效不满意组：①低代谢病灶的数目：4例病灶局限于颞叶，13例病灶散在、多发；②低代谢病灶的侧别：11例病灶位于单侧，6例病灶位于双侧。62例中单侧单发低代谢病灶组37例，其中疗效满意组33例，疗效不满意组4例；单侧多发低代谢病灶组15例，其中疗效满意组8例，疗效不满意组7例；双侧多发低代谢病灶组10例，其中疗效满意组4例，疗效不满意组6例（图1，2）。

表1 62例成人颞叶癫痫患者术后预后的PET/CT脑代谢显像单因素分析结果

图1 女，26岁，间断抽搐发作5年。图1a：分别为冠状位、矢状位、横断位PET图像和相应的CT定位图像。PET/CT示左侧颞叶放射性分布明显低于右侧，SUVmean 5.9（对侧SUVmean 7.8），AI=27.74%。图1b为MRI FLAIR横断位，图1c为MRI T2WI矢状位，MRI示脑内多发点状稍高信号，提示多发缺血性改变。图1d为HE染色。术后病理证实为海马硬化，术后22月随访Engel Ⅰ级，预后满意。Figure 1.Female,26 years old,the seizures last for five years.Figure 1a:Coronal,sagittal and transverse PET images and corresponding CT localization images respectively.PET/CT showed the distribution of radioactivity in the left temporal lobe (SUVmean 5.9) was significantly lower than that in the right(SUVmean 7.8),AI=27.74%.Figure 1b:MRI FLAIR transverse position image.Figure 1c:MRI T2WI sagittal position image.MRI shows multiple dots with slight hyperintensity in the brain,suggesting multiple ischemic changes.Figure 1d:HE stainning.Postoperative pathology confirmed hippocampal sclerosis.After 22 months of follow-up of Engel Ⅰlevel,the prognosis was satisfactory.

图2 男，19岁，间歇抽搐发作3年。图2a：冠状位、矢状位、横断位PET图像和相应的CT定位图像。PET/CT示：右侧颞叶放射性摄取较对侧减低，SUVmean 3.5（对侧SUVmean 7.4），AI=71.56%；右侧顶叶放射性摄取较对侧减低，SUVmean 6.2（对侧SUVmean 7.9），AI=24.11%；右侧额叶（上回）见局部放射性摄取较对侧减低，SUVmean 6.1（对侧SUVmean 8.8），AI=36.24%。图2b为MRI T2WI横断位，图2c为MRI FLAIR横断位，图2d为增强扫描T1WI横断位。MRI示右侧颞叶脑回肿胀，局部信号不均匀，可见不规则稍长T2 信号，边界欠清晰，Gd-DTPA增强扫描，右侧颞叶病变区可见斑片状轻度强化。图2e为HE染色。术后病理证实为海马硬化，术后18月随访Engel Ⅱ级，预后不满意。Figure 2.Male,19 years old,the seizures last for three years.Figure 2a:Coronal,sagittal and transverse PET images and corresponding CT localization images respectively.PET/CT showed the distribution of radioactivity in the right temporal lobe (SUVmean 3.5) was significantly lower than that in the left(SUVmean 7.4),AI=71.56%.The distribution of radioactivity in the right parietal lobe(SUVmean 6.2) was lower than that in the opposite side (SUVmean 7.9),AI=24.11%.Local radioactivity distribution in the right frontal lobe (upper gyrus)(SUVmean 6.1) was lower than that in the opposite side (SUVmean 8.8),AI=36.24%.Figure 2b:MRI T2WI sagittal position image.Figure 2c:MRI FLAIR transverse position image.Figure 2d:an enhanced T1WI transsectional image.MRI shows swelling of right temporal lobe gyrus,local signal is not uniform,irregular and slightly long T2 signal is seen,and the boundary is not clear.Patchy mild enhancement is observed in the lesion area of the right temporal lobe by Gd-DTPA enhanced scan.Figure 2e:HE stainning.Postoperative pathology confirmed hippocampal sclerosis.After 18 months of follow-up of Engel Ⅱlevel,the prognosis was unsatisfactory.

将上述有统计学意义的因素采用Logistic回归分析（表2）。得出PET图像低代谢病灶的数目与预后结果具有很强的相关性 （OR=7.219，95% CI：0.339～8.676，P=0.008），而低代谢病灶的侧别与预后不具有相关性 （OR=1.714，95% CI：1.691～30.809，P=0.515），说明单发低代谢病灶的患者手术疗效好，低代谢病灶的数目是手术预后的独立预测因素。

表2 Logistic回归分析

3 讨论

癫痫是一种常见的中枢神经系统疾患，全球大约有7 000万的癫痫患者[9]，有20%～30%的患者抗癫痫药物治疗无效，被称为难治性癫痫[10]，其中颞叶癫痫最为常见。研究表明[11]，60%～90%的颞叶癫痫患者可通过手术切除致痫灶而得到控制或治愈，本研究中72.58%的患者预后满意，结果较一致。近年来，越来越多的研究正在阐明颞叶癫痫患者手术预后的影响因素，但由于各项研究的观察对象、随访时间及研究方法的不同，术前可用于预测癫痫患者预后的相关因素尚未达成共识。研究报道[12-14]，18F-FDG PET/CT脑代谢显像不仅可以用于癫痫患者术前致痫灶的定位，其代谢图型还可以用来预测患者术后预后情况。有数据显示[15]，脑代谢显像对70.8%的颞叶癫痫患者的手术决策产生重要影响。

本研究通过回顾性分析62例成人颞叶癫痫患者的18F-FDG PET/CT脑代谢显像图型发现，预后满意与否的患者PET代谢图型有显著差别的是低代谢病灶的数目及侧别，进一步分析证实，病灶单发是手术预后的积极因素（OR=7.219，95% CI：0.339～8.676，P=0.008）。与此相似的研究[16-17]也同样证实病灶的数目是影响术后疗效的重要因素。然而，Willmann等[18]的研究发现18F-FDG PET/CT脑代谢显像中单侧大脑半球糖代谢异常较双侧糖代谢异常的患者预后好。Traub-Weidinger等[19]的研究也发现病变存在单侧大脑半球为术后良好的积极因素。但在本研究中预后满意与否的患者大脑半球受累情况（单侧或双侧大脑半球）虽然有显著不同，但最终结果表明侧别并不是影响患者预后的因素（OR=1.714，95%CI：1.691～30.809，P=0.515），与上述结果不同，可能的原因与是纳入的研究对象不同，本研究选择的患者均为成人颞叶癫痫患者，而在Willmann等人的研究中选择的是儿童，对象的选择可能会造成选择偏移。本研究72.58%的患者预后可达Engel Ⅰ级，其中59.68%的患者PET图像显示单侧单发低代谢病灶，提示18F-FDG PET/CT脑代谢显像对成人颞叶癫痫患者定位较准确，低代谢区域与致痫灶区较符合，病灶局限者术后预后较满意。

目前PET/CT多为癫痫发作间期的显像研究，文献报道[20]PET/CT对致痫灶的检出率为80%～90%，但值得注意的是18F-FDG PET/CT显像的代谢降低区域与致痫灶并不是绝对的对应关系[21-22]。本研究中PET图像显示的多发低代谢病灶区域也并非完全为致痫灶，这可能与病变神经元异常放电并迅速向周围及远处神经元传递，进而引起周边及远处正常神经元的代谢发生变化有关，随着癫痫病程的延长，大脑皮质间存在广泛的神经联系，形成癫痫神经网络，在癫痫异常放电传导和继发性发作中起作用，这可能也解释了18F-FDG PET显像的代谢降低区域往往比致痫灶范围更大的原因[23]。另有研究发现[24]，发作间期18F-FDG PET/CT脑代谢显像显示的癫痫发作相关区域可能存在于与其功能相关的同侧或对侧的远隔区域，这表明葡萄糖代谢下降可能是一个动态的，与癫痫发作相关的变化过程。本研究PET图像显示的双侧多发低代谢区的患者病程大多超过10年，PET图像上低代谢区可能并非真正致痫灶，可能为癫痫神经网络中致痫灶波及区域或者继发致痫灶，这类患者定位困难，预后往往不满意。

因此，18F-FDG PET/CT图像可用于预测成人颞叶癫痫患者的术后疗效（单发低代谢灶的患者预后较好），并有助于指导临床对治疗方案的选择，帮助临床医生筛选适宜手术的患者，避免过度治疗。但癫痫患者病情复杂，本研究的局限性在于纳入样本量较少，18F-FDG PET/CT脑代谢显像是否可以作为一个独立的术后预测因素推广应用仍需大量病例的总结。

总之，18F-FDG PET/CT脑代谢显像不仅是术前定位癫痫致痫灶的最佳无创性功能性影像学检查方法，还可以帮助临床医生预测术后疗效，对于难治性颞叶癫痫患者而言，术前行18F-FDG PET/CT脑代谢显像是必要且具有临床意义的。