李安 秦大磊

手术是治疗食管癌的有效方法，不同部位食管癌手术方式不同。中下段食管癌约占所有食管癌的80%，解剖结构相对比较复杂[1]。经左胸单切口食管癌根治术切口少、手术时间短、出血量少，但有手术视野受限、淋巴结清扫不彻底的弊端[2]。经右胸腹双切口食管癌根治术术野暴露好，清扫淋巴结效果更好，但手术创伤较大、术后恢复较慢[3]。本文分析左胸单切口与右胸腹双切口在胸中下段食管癌手术中的应用效果。

对象与方法

一、对象

2015年4月～2017年4月胸中下段食管癌手术病人84例，男54例，女30例；年龄47～72岁；TNM分期：Ⅰ期31例，Ⅱ期42例，Ⅲ期11例；肿瘤部位：胸中段45例，胸中下段15例，胸下段24例。根据手术方式分为左胸单切口组(46例)和右胸腹双切口组(38例)。两组性别、年龄、组织类型、TNM分期、肿瘤部位比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。纳入标准：(1)均符合葛均波等[4]有关食管癌诊断标准，且经术后病理检查确诊；(2)肿瘤位于胸中、下段；(3)有明确的手术指征，且行手术治疗；(4)告知研究事项，病人或家属均签署知情同意书。排除标准：(1)合并其他严重脏器功能障碍；(2)初诊且未接受新辅助化疗及左胸腔手术史；(3)随访脱落或病历资料不完整者。

表1 两组病人一般资料比较

二、方法

1、单切口组：静脉复合全身麻醉，双腔气管插管，右侧卧位。左侧第6肋间隙后外侧作为手术入路，仔细探查胸腔并剪开食管表面的纵隔胸膜以便于观察食管，详细掌握肿瘤所处位置、病灶大小，记录周围组织浸润情形等信息后锐性切开膈肌，探查病人是否存在着腹腔转移。将病人的胃大弯以及胃小弯游离但保留胃网膜的右动/静脉以及血管弓。选取右动脉的起始部位作为起始点，将整个胃左动脉彻底切断，清扫此区域的淋巴结之后于膈上缘将食管切断。根据显示的肿瘤位置自胸部切断处至主动脉弓上缘或者是下缘完整游离。于病人的胃食管连接处制备一条宽度为4 cm左右的管状胃，距离肿瘤病灶上缘5 cm以上实施弓上或者是弓下吻合，关闭膈肌后常规置入胸腔引流管引流，逐层关闭胸部切口。

2.双切口组麻醉方案同单切口组。上腹部正中位置做一个切口并由此进入腹腔，游离病人胃大弯以及胃小弯但保留胃网膜的右动/静脉以及血管弓。自右动脉起始部位起将整个胃左动脉彻底切断，清扫贲门左右、胃大弯及胃小弯、腹腔动及其分支附近的淋巴结。离断胃食管连接处的食管后制备宽度为4 cm左右的管状胃。将病人体位更改为左侧卧位，于右胸前外侧第4肋间做一切口，将胸段食管游离至齐静脉弓或胸膜顶，具体位置根据肿瘤病灶的上缘位置决定。对整个纵隔、食管旁脂肪组织进行彻底清扫后将管状胃上提至病人的右胸顶部，借助圆形吻合器实施切端侧切口吻合，吻合口予缝线加固，吻合完毕置入胃管及十二指肠营养管。常规置入胸管引流，并逐层关闭胸部及上腹部切口。

两组术后均给予相同的放化疗，放疗行6MV适形调强放疗(DT 50～60Gy/25～30Fu)，化疗采用PF方案(顺铂+5-氟尿嘧啶)，6个周期。同时给予肠内营养支持。

3.观察指标及方法：(1)手术相关指标：包括手术时间、术中出血量、住院时间、淋巴结清扫个数等。(2)应激反应：术前、术后24 h，采集病人空腹静脉血4 ml，采用酶联免疫吸附法检测血清C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)、皮质醇(cortisol Cor)含量。(3)并发症：统计两组切口感染、肺部感染、吻合口瘘、喉返神经损伤等发生率。(4)随访：随访24个月，统计两组生存率、复发率。

三、统计学方法

结 果

1.两组手术相关指标比较见表2。结果表明，单切口组手术时间、住院时间短于对照组，术中出血量、淋巴结清扫个数低于双切口组，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.两组应激反应指标比较见表3。结果表明，与手术前比较，两组病人血清CRP、Cor含量均升高，差异有统计学意义(P<0.05)。术后24小时，单切口组病人血清CRP、Cor含量低于双切口组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 两组病人手术相关指标比较()

表3 两组病人手术前后CRP和Cor比较()

3.两组并发症比较见表4。结果表明，单切口组切口感染等并发症发生率为8.70%，双切口组为26.32%，差异有统计学意义(P<0.05)。

4.随访：随访24个月，单切口组复发3例、死亡2例，双切口组复发2例、死亡1例。两组复发率分别为6.52%和5.26%，死亡率分别为4.35% 和2.63%，差异无统计学意义P>0.05)。

表4 两组病人并发症比较(例，%)

讨 论

食管癌是临床常见恶性消化道肿瘤，全世界每年死于食管癌病人超过30万，我国是食管癌高发地区之一，每年死于食管癌约为15万。外科手术是治疗食管癌的首选方法，5年生存率可达50%[5]。食管癌可发生于食管任何部位，覆盖颈、胸、腹三大区域，解剖结构复杂，手术创伤较大。保证手术安全、彻底切除肿瘤、充分清扫淋巴结、减少围术期并发症、提高术后生存率，是手术必须遵循的原则。

右胸腹双切口食管癌根治术从右胸前外侧进胸，可以更好地暴露全纵隔，充分清扫胸腹二野淋巴结(如双侧喉返神经淋巴结、胃左动脉旁淋巴结)，但手术过程相对复杂，术中需要变换病人体位，手术时间较长，创伤较大，不利于术后恢复[6]。经左胸单切口食管癌根治术以左胸后外侧为入路，只需切断小部分背阔肌，能减少肋间血管损伤。进入胸腹腔探查能有效切除胸腔内主动脉弓水平下食管，充分清扫腹腔内淋巴结，更为重要的是，术中无需变换体位，可减少手术时间[7]。本文研究中，单切口组手术时间、术中出血量、住院时间均低于对照组。淋巴结清扫数少于双切口组，可能与主动脉弓阻挡与食管走行方向有关。有研究表明，在熟悉不同部位食管癌解剖结构的基础上，随着术者技术熟练程度的提高，两种术式在淋巴结清扫方面并无统计学意义[8]。

任何一种手术均不可避免地会造成病人应激反应，CRP、Cor是反应机体急性反应的客观性指标。有研究表明，食管癌根治术病人术后CRP、Cor均升高，且升高程度与手术创伤相关[9]。左胸单切口食管癌根治术相较右胸腹双切口食管癌根治术，在缩短手术时间、减少术中出血量上有明显的比较优势，更符合“微创”手术原则。从结果上分析，单切口组病人血清CRP、Cor含量低于双切口组，与李成林[10]报道基本相似。

吻合口漏、喉返神经损伤等是食管癌围术期常见并发症，发生率约为30%左右。吻合口漏的发生与手术方式、吻合口位置、吻合技术等相关[11]。食管癌位置、浸润程度、走行长短、手术方式等是影响喉返神经损伤的相关因素。有研究报道，喉返神经变异越大，走行越长，术中发生喉返神经损伤几率越高[12]。但可以肯定的是，食管癌术后并发症的发生与手术创伤程度有关，这也是单切口组食管癌手术病人切口感染等并发症低于双切口组的主要原因。随访24个月时，两组生存率、复发率比较，差异均无统计学意义，说明单切口、双切口均能达到较好的远期手术效果。

本研究结果表明，左胸单切口术与右胸腹双切口术应用于胸中下段食管癌手术病人中，远期疗效均值得肯定，但单切口术在减轻病人手术创伤、缓解应激反应、降低围术期并发症等方面，有一定优势。