张涛 郑明友 黄书明 陈圣开 李剑波 商阳阳

加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)是将麻醉学、外科手术方式、围手术期处理方法等进行改进，以减轻或降低病人的身心应激，促进病人术后加速康复[1]，其核心环节是减少围手术期的创伤及应激反应，减少术后并发症[2]。ERAS最初成功应用于结直肠癌手术，后迅速被胃肠外科、妇产科、心胸外科及骨科等外科领域所接受[3-5]。有学者报道ERAS应用于胆道外科，但仍处于探索阶段。本研究回顾性分析行腹腔镜胆总管探查一期缝合术(laparoscopic common bile duct exploration and primary suture，LBEPS)病人的临床资料，探讨ERAS的优势。

对象与方法

一、对象

2016年5月～2019年4月我院行腹腔镜胆总管探查一期缝合术病人60例，男性26例，女性34例。排除标准：(1)入院时合并重症胆管炎需急诊手术；(2)肝内外胆管结石术中难以取尽需要反复术后胆道镜或十二指肠镜取石，或需行肝叶切除；(3)多次胆道术后术区粘连严重无法分离或分离风险过大；(4)既往行胆肠吻合等致胆道解剖或功能明显变异；(5)明显怀疑结石合并胆管肿瘤或胆管囊肿等其他需另外选择手术方式者；(6)合并严重心、肝、肾疾病及精神障碍者；(7)无法实施ERAS处理方案，如肢体活动障碍，无法经口进食等。本研究获我院伦理委员会审核批准，所有病人及家属自愿签署知情同意书。依据康复方式分为ERAS组和对照组，每组各30例。两组病人性别、年龄、体重指数(BMI)、临床症状、合并症等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

二、方法

1.治疗方法：两组病人均行腹腔镜胆总管探查一期缝合手术，ERAS组参照相关文献并与实际临床情况结合，采用ERAS理念进行围手术期管理，对照组则按照常规方法管理。具体措施见表1。

2.观察指标：(1)术后下床时间、排气时间、进食时间、术后住院时间、住院费用；(2)术前及术后第1、3、5天白细胞介素(IL)-6、C反应蛋白(CRP)及白细胞计数(WBC)；(3)术后并发症，包括胆漏、切口感染、腹腔感染、尿路感染、肺部感染、心脑血管并发症，术后并发症根据Clavien-Dindo分级系统分级；(4)评估术后镇痛效果：优，无痛；良，轻度疼痛，能耐受；差：疼痛明显，需追加镇痛药物。

三、统计学处理

表1 两组病人围手术期管理措施

结 果

1.两组病人围手术期相关指标比较见表2。两组病人均治愈出院。与对照组比较，ERAS组术后下床时间、排气时间、进食时间提前，术后住院时间缩短，住院费用显著降低。术后并发症发生率(26.7%比50%)低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。并发症根据Clavien-Dindo法分级，ERAS组8例，Ⅰ级5例，Ⅱ级2例，Ⅲ级1例；对照组15例，Ⅰ级10例，Ⅱ级3例，Ⅲ级2例。ERAS组术后镇痛效果优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 两组病人围手术期相关指标比较

2.两组病人术后应激指标比较见表3。结果表明，术前两组IL-6、CRP、WBC比较，差异无统计学意义(P>0.05)。术后第1、3、5天，ERAS组IL-6和CRP低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组术后WBC比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

表3 两组病人应激相关指标比较

讨 论

ERAS主要采取的措施包括：全面的术前宣教，术中精准操作减少手术创伤，优化麻醉合理镇痛，术后早期下床活动、合理进食，营养支持和限制性补液等[6-7]。ERAS最早是丹麦哥本哈根大学的Kehlet[8]于1997年提出，指出围手术期并发症和死亡率是多学科因素导致的结果，仅仅通过单一学科进行干预不能够有效的降低并减小手术创伤，加速术后恢复，提高术后生活质量，相较留置T管存在明显优势。感染、手术创伤等因素可引起机体应激反应。在2001年Kehlet等[9]共同正式提出了加速康复这一概念。国内较早文献报道见于2007年，率先应用于结直肠手术中并取得成功[10]。

腹腔镜胆总管探查术具有成功率高、创伤小、术后恢复快、并发症少等优点，是治疗胆总管结石病的有效方法，对合适的病人是首选的治疗措施[11-12]。目前，腹腔镜胆总管探查术的安全性及可操作性早已得到证实，术中胆总管切开后主要采用一期缝合或安置T管两种方式，胆总管探查术后一期缝合可引起炎症反应，影响病人康复[13-14]。ERAS应用于腹腔镜胆道探查取石病人，能够促进病人康复，缩短住院时间[15]。本研究结果表明，ERAS组术后住院时间缩短，住院费用降低，术后并发症少，术后镇痛效果优于对照组。

应激是机体在各种内外环境因素及社会、心理因素刺激时所出现的全身非特异性适应反应。手术作为一种外源性刺激，可通过激活炎性介质、细胞因子的产生和释放，从而导致机体应激反应的发生[16]。机体发生应激反应时，CRP、IL-6、WBC等指标均可能发生变化[17]。我们选择CRP、IL-6和WBC这三个特征性急性炎症反应介质，从应激反应的角度来了解ERAS运用于LBEPS术病人对机体的影响。两组病人IL-6均明显升高，术后第1天达到峰值，后逐渐下降，术后第5天仍高于术前水平，术后ERAS组IL-6低于对照组。两组术后第1天CRP迅速升高，第3天到达峰值，后逐渐下降，ERAS组仍低于对照组。可能与ERAS病人术后充分镇痛、早期下床活动、早期进食、尽早拔除引流管等围手术期优化措施有关[18]。

ERAS理念应用于LBEPS病人，能够减轻术后应激反应，减少术后并发症，加速病人康复。