杨婷婷 王哲芸 王志刚 叶家欣

【摘 要】：总结了一例StanfordA型主动脉夹层合并急性心肌梗死（acutemyocardialinfarction，AMI）患者的术后护理经验。患者住院期间先后经历了升主动脉置换+主动脉弓置换+降主动脉支架植入术，冠状动脉造影+经皮冠状动脉球囊扩张术+经皮冠状动脉支架植入术，主动脉内球囊反搏术（Intra-AorticBalloonPump，IABP），主动脉腔内修复术。护理要点包括：严密的病情观察、血流动力学监测、呼吸功能的监测、并发症的观察，包括出血、感染、肾功能不全。患者住院39天后病情好转，转出ICU。

【关键词】：主动脉夹层 急性心肌梗死 护理

【中图分类号】R473.5【文献标识码】A【文章编号】1672-3783（2020）08-24--01

主动脉夹层（Aorticdissection，AD）是由于多种原因引起主动脉壁中层内撕裂，在主动脉壁中形成裂缝，在裂缝中存在血流，血流的形态可能是动态的，也有可能是凝固状态的，属于一种十分严重的主动脉疾病，患者病情重，死亡率高。AD是心血管疾病的灾难性急症，起病急、病死率高，如不及时诊治，在24h内每小时死亡率为1%～2%，48内死亡率高达50%，发病1周内死亡率达60%～70%，5年生存率仅为10%～15%，AD如果合并急性心肌梗死预后则进一步恶化，堪称临床灾难。我科于2019年7月收治了一例StanfordA型主动脉夹层患者，该患者入院后先后经历了升主动脉置换+主动脉弓置换+降主动脉支架植入，冠状动脉造影+经皮冠状动脉球囊扩张术+经皮冠状动脉支架植入术，主动脉内球囊反搏术，主动脉腔内修复术。住院期间，患者面临心源性休克、呼吸功能衰竭，手术相关并发症：出血、感染、肾功能不全等多种护理问题，经积极治疗和精心护理，顺利转出ICU。现将护理经验报告如下。

1 临床资料

患者男，46岁，因胸闷不适两周入院。胸部CT检查示主动脉夹层，急诊以主动脉夹层收入我科。患者既往有高血压病史15年，口服厄贝沙坦片，血压控制可。脑出血病史，未留有后遗症。入院查体：体温：36.3℃，脉搏：73次/分，呼吸：20次/分，四肢血压：左上肢血压88/69mmHg、右上肢血压测不出、左下肢血压130/75mmHg、右下肢血压120/70mmHg。神志清，精神可，四肢肌力Ⅳ级，四肢末梢皮温凉，口唇紫绀，双侧桡动脉搏动可及，双侧股动脉搏动可及、对等，双侧足背动脉搏动可及。床边心电图显示：窦性心律不齐，ST-T波改变，Ⅲ、aVF导联QS型。床边心超显示主动脉瓣轻度反流，室壁运动不协调。入院诊断为主动脉夹层（StanfordA型）。完善术前准备，予急诊手术，在全麻体外循环下行升主动脉置换+主动脉弓置换+降主动脉支架植入术，术中证实为慢性夹层，无急性发作，全心包腔黏连，巨大主动脉瘤，升主动脉，主动脉弓，降主动脉瘤样扩张，直径约10cm，夹层内可见大量灰白色陈旧性血栓形成。手术时间9小时，心肌阻断时间192min，体外循环机器运转时291min。术后当晚因少尿持续床边血滤，术后第二天心电图示房颤伴快速心室率，Ⅲ和aVF导联ST-T弓背抬高，心超示二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣轻度反流，EF36%，考虑心肌缺血损伤，术后第三天行冠状动脉造影+经皮冠状动脉球囊扩张术+经皮冠状动脉支架植入术，造影结果显示LAD近、中段弥漫轻度斑块。LCX远段弥漫轻度斑块。RCA近段局限狭窄90%，中、远段弥漫轻度斑块，狭窄20-30%，PLA近段狭窄40-50%，RCA近段植入一枚支架。术后第6天因心源性休克，循环不稳，在DSA下放置主动脉内球囊反搏，术后第10天拔出气管插管，术后第13天撤除IABP。术后第18天复查CT显示，主动脉内漏形成，于当天行主动脉腔内修复术，术后恢复顺利，回室后8h10min顺利脱机拔管。患者住院39天后病情好转，转出ICU。

2 护理

2.1 血流动力学的监测

2.1.1 升主动脉置换+主动脉弓置换+降主动脉支架植入术后三天内

患者术后回室时血管活性药有去甲肾上腺素0.3ug/（kg.min）、多巴胺5.0ug/（kg.min）、米力农0.5ug/（kg.min），心率98次/分，窦性节律，血压为125/40mmHg，回室20min，心率127次/分，房颤心律，血压下降到80/39mmHg，予垂体1-3u/h持续泵入，肾上腺素0.03-0.05ug/（kg.min），新活素20ug/h，去甲肾上腺素0.39ug/（kg.min）。5%葡萄糖注射液17ml+可达龙150mg持续泵入，20min泵完后，心率122-148次/分，房颤心律。予可达龙60mg/h持续泵入。5h后心律转为窦性心律。术后第三天心律再次转为房颤心律，140-162次/min，血壓最低至69/38mmHg，CVP17mmHg，CO/CI6.7-9.4/3.3-4.8，多巴胺5.0ug/kg/min、去甲肾上腺0.55ug/kg/min、肾上腺素0.02ug/kg/min、垂体4u/h、米力农0.5ug/kg/min泵入，患者循环不稳，复查心电图心电图示房颤伴快速心室率，III、aVF导联ST-T弓背抬高。心超示二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣轻度反流，EF36%，BNP：1530pg/ml，TNT：6.17ug/L，肌酸激酶MB同工酶为53U/L，考虑心肌缺血损伤，AMI并发心源性休克。AMI是最严重的心血管急症，心源性休克又是AMI最危重的并发症之一，其发生是由于大量坏死心肌收缩力减弱，心排出量显著下降而导致的休克综合征，病死率高达70%，当天行冠状动脉造影+经皮冠状动脉球囊扩张术+经皮冠状动脉支架植入术。因此术后三天内，严密观察血压，心律的动态变化，关注心电图、心超、实验室指标，CO/CI的范围，异常时及时汇报医生，遵医嘱调整血管活性药，关注用药后反应及疗效。

2.1.2 冠状动脉造影+经皮冠状动脉球囊扩张术+经皮冠状动脉支架植入术后

术后6/3天内循环依然不稳，心律为房颤心律，125-174次/min，血压在63-175/37-74mmHg，CI在2.3-5.0L/min.m2，CO在5.1-10.4L/min，体循环阻力388-1440dyn.s.cm5，肺循环阻力122-177dyn.s.cm5，SVO2在46%-84%，血压反复波动，及时调整血管活性药，垂体0.5-3u/h，去甲肾上腺素0.5-0.9ug/（kg.min），肾上腺素0.01-0.03ug/（kg.min），可达龙30-60mg/h持续泵入，西地兰0.2mg静推，艾司洛尔20mg间断静推，肌酸激酶MB同工酶20U/L，肌钙蛋白T4.510ug/L，B型尿钠肽905.0pg/ml。考虑心肌灌注不足，存在低心排血量综合征。药物治疗无效的低心排血量综合征考虑植入IABP，尤其是缺血导致的低心排血量综合征。予术后第6/3天在DSA下放置主动脉内球囊反搏。在此过程中，护士严密观察心率、血压的波动，随时调整血管活性药的剂量。关注心电图、心肌酶谱的变化，遵医嘱及时给予处理。

2.1.3 IABP使用期间

该患者在使用IABP期间，触发方式为：心电触发，反搏比1：1，反搏压由81mmHg上升至109-124mmHg，血压波动在79-185/38-61mmHg，ACT维持在180-200s，血管活性药剂量明显减少，顺利脱掉呼吸机辅助通气，IABP带管时间为142h30min。穿刺侧肢体肌力Ⅳ级，患者肢体回暖。肌钙蛋白T、肌酸激酶MB同工酶持续下降。保证患者IABP管道在位、通畅、无菌、妥善固定。关注IABP的反搏效果。观察穿刺处有无红肿，渗血，伤口敷料外观是否干燥，双侧肢体温度、颜色，肌张力及足背动脉搏动情况。

2.2 呼吸功能的监测与锻炼

2.2.1 呼吸机辅助呼吸阶段

急性呼吸功能不全（ARD）是急性A型主动脉夹层术后早期的主要并发症之一，发病率为12.7%。主动脉夹层手术后死亡与ARD相关的病死率为20%。患者手术时间9h，术后带管的时间也较长，第一次带气管插管时间为10d11h20min，，再加上因做主动脉腔内修复再次气管插管，以及大量血液制品的输注均容易引起患者的肺损伤。PO2在54.2-71.7mmHg。护理措施：（1）每班听诊双肺呼吸音，交接插管深度，确保管道固定牢固。（2）每2-4h复查血气分析，调整呼吸机参数。（3）患者带气管插管期间有躁动，会加重氧耗，遵医嘱给患者应用芬太尼+艾贝宁镇静。（4）按需吸痰，关注痰液性质、量。患者痰多，粘稠，术后三天更换呼吸机管道为主动湿化管道，观察湿化效果。医生予间断纤支镜吸痰。（5）每日复查胸片（6）协助翻身、拍背体疗。

2.2.2 拔除气管插管后

（1）第一次患者拔管后予面罩氧6L/min+高流量氧（50L/min、60%氧浓度）持续吸入。7h后患者因呼吸费力，指脉氧下降，予无创呼吸机辅助通气，之后间断无创通气、储氧面罩、高流量氧。患者因做主动脉腔内修复术，术中气管插管，术后回室后8h10min顺利拔管，予面罩、储氧面罩交替给氧。（2）带无创通气时，予康惠尔透明贴贴于面罩压迫面部位置，固定面罩的头带松紧适宜，过松会漏气，过紧会造成面部压疮。（3）鼓励患者咳嗽咳痰，指导患者深呼吸，协助拍背体疗，予普米克2支+爱全乐2支+富露施1支雾化吸入Bid.（4）床边胸片，留取痰培养，关注结果。每班听诊双肺呼吸音，关注是否有痰鸣音，关注指脉氧，血气分析值。（5）早日下床进行康复锻炼。

2.3 并发症的观察

2.3.1 出血

急性A型主动脉夹层患者的手术时间长，手术创面大，吻合技术操作难度较大，容易引起术后出血并发症，出血是最严重最容易发生的并发症。密切关注引流液的色、量、质。该患者术后第一天引流血性液体1500ml，血色素下降至8.2g/L，遵医嘱予悬浮少白红细胞4u、血浆600ml持续静脉输注。关注有无输血反应，以及血色素是否有上升，保持引流通畅，关注引流液量是否减少。因患者冠状动脉支架植入，予拜阿司匹林+倍林达抗凝。患者使用IABP期间，应用肝素和克赛抗凝，在此期间，更要加强关注患者有无出血表现，如牙龈是否出血、皮肤有无出血点、是否发生便血、鼻腔出血现象。定期监测凝血指标，及时调整抗凝药物的剂量。在IABP期间发现患者血色素有下降趋势，输血后也无法缓解，怀疑有内漏。拔出IABP管道后，复查CT，证实这一怀疑。立即行主动脉腔内修复术，及时发现内漏，对挽救患者的生命有多么重要。术后继续监测各凝血指标、血色素与引流液的色、量、质。各项指标均有改善。

2.3.2 感染

急诊手术、平均手术时间、平均体外循环时间、平均阻断循环时间、平均深低温停循环时间、平均辅助循环时间、平均拔管时间、平均CCU时间、平均住院天数、灌注不良综合征、慢性肺部疾病史为心脏主动脉夹层术后医院感染的相关因素。该患者术后体温持续升高，术后第三天到39.7℃，白细胞计数最高达32.6×109，中性粒细胞百分率最高至94.1%，胸片示双肺感染，痰真菌培养为光滑念珠菌，术后第三天血培养为表皮葡萄球菌感染，术后第8/5天痰培养示肺炎克雷伯菌感染，术后第9/6天痰培养示鲍曼不动杆菌感染，术后第10/7天深静脉置管和血滤鞘管的导管头培养均显示鲍曼不动杆菌感染。面对如此多的感染结果，应对措施①立即根据检验结果，调整抗生素，由泰能、替考拉宁到大扶康、替加环素、舒普深、左氧氟沙星。②患者体温高，予冰袋、冰毯，温水擦浴、酒精擦浴等物理降温。继续关注体温变化，实验室指标。③拔除原来的中心静脉导管，血滤鞘管，重新置管。④各项操作必须严格无菌操作，注意手消毒，床边隔离。

2.3.3 肾功能不全

主动脉夹层并发心力衰竭或累及肾动脉可影响肾灌注，使肾灌注量不足，术中停循环导致的组织缺血和体外循环产生的再灌注损伤均可导致肾功能损害。患者术后回室19h15min，尿量10-30ml/h，速尿20mg静注后，效果不明显，血清钠154mmol/L，乳酸5.0，遵医嘱予CRRT，加强对患者实施血肌酐及尿素氮情况的监测。肌酐从术前64.2上升至424，尿素由术前的5.77上升至40.6，经过CRRT，肌酐下降至202，尿素下降至21.9，尿量0-500ml/24h。在CRRT期间，注意管道的维护，保证管道通畅、无菌、妥善固定。模式为CVVHDF模式，根据滤后钙调节枸橼酸钠的流速与血流速，根据血钙调节氯化钙的量。患者因要下床活动，要将血滤管道进行自循环，期间注意无菌操作以及管道的固定。

3 小结

AD合并AMI主要有以下两种情况：AD诱发AMI;AD合并由冠状动脉自身病变所致的AMI。该患者因急诊手术无法确定是哪一种。IABP能够明显改善心肌氧供需平衡，增加心肌的氧供同时降低氧耗，还能增加主动脉舒张压，改善冠状动脉的血流，增加氧供;降低左心室舒张末压，左心室室壁张力下降从而能降低氧耗，改善心内膜下的冠状动脉血流。但是主动脉夹层又是IABP禁忌证。该患者因为心源性休克，紧急之下应用IABP的确是患者病情好转，但是之后产生的内漏，也不能排除是IABP造成。所以这个时候严密的观察生命体征，觉察到血色素下降，及时做CT，为患者再一次解决危险。在患者整个病程中，护士严密的病情观察、血流动力学监测、呼吸功能的监测、并发症的观察，包括出血、感染、肾功能不全。通过精心的治疗与护理，患者住院39天后病情好转，转出ICU。

参考文献

李婕，王素芳，赵卫枝.主动脉夹层内科治疗的观察与护理[J].中西医结合心血管病电子杂志，2016，4（1）：77-77.

程艷慧，景伟，浦奎.急性心肌梗死合并DeBaKeyⅢ型主动脉夹层1例[J].中国循证心血管医学杂志，2017，9（6）：756-757