基于IMB模型的护理干预在脑卒中吞咽障碍患者中的应用

2020-08-17胡婷婷胡琴艳

实用临床医学 2020年4期

袁俊，胡婷婷,胡琴艳

(南昌大学护理学院，南昌 330006)

脑卒中是临床上常见的一种脑血管疾病，已成为我国第一大死因，新诊断患者的数量每年达250万[1]。作为脑卒中后常见的并发症之一，吞咽障碍的发生率近年来迅猛增长，达到51%～73%[2]。脑卒中后吞咽障碍是指吞咽功能受损，导致个体不能正常进食，出现营养不良、电解质失衡，甚至误吸、吸入性肺炎等并发症，严重影响患者的康复治疗和生活质量，不但增加了治疗护理的难度，而且给患者、家庭和社会造成了严重的负担[3-4]。因此，如何改善吞咽功能、降低并发症风险对脑卒中患者极为重要。信息-动机-行为技巧(IMB)模型是一种广泛应用的行为改变理论模型，可以从多个角度预测研究对象的健康行为，并实施有针对性的行为干预，以促进良好的行为改变来恢复健康和预防疾病[5]。本文探讨基于IMB模型的护理干预在脑卒中吞咽障碍患者中的应用效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年3月至2019年3月在南昌大学第四附属医院神经内科确诊治疗的脑卒中后吞咽功能障碍患者80例，按信封法随机分为对照组和干预组各40例。对照组男29例，女11例；年龄50～78岁，平均(65.32±5.31)岁；平均病程(6.73±5.63)个月。干预组男27例，女13例；年龄48～77岁，平均(63.32±7.81)岁；平均病程(6.47±5.78)个月。2组性别、年龄和平均病程比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准

1)符合2006年中国中西医结合学会神经科专业委员会制定的脑卒中诊断标准[6]；2)经洼田饮水试验评定为吞咽障碍(3—5级)[7]；3)意识清楚，能正常交流；4)入院后能正常接受洼田饮水试验的判定；5)没有其他影响吞咽功能的疾病；6)患者知情且同意参加。

1.2.2 排除标准

1)其他疾病引起的吞咽功能障碍，如重症肌无力、多发性肌炎、痴呆、环咽肌失迟缓症，心理因素引起的吞咽困难；2)病情加重或有严重并发症者；3)接受其他吞咽功能障碍治疗者；4)中途退出者。

1.3 护理方法

在科室常规治疗的基础上，对照组接受常规护理，干预组在对照组基础上实施基于IMB模型的护理干预，2组均进行4周的护理干预。

1.3.1 常规护理

患者入院后常规药物治疗病情稳定48 h后进行常规护理，包括血压、血糖、血脂等指标的监测，健康宣教，饮食指导，培养良好生活习惯，常规训练吞咽功能并定期评估。有疑问时责任护士负责解答，责任护士每天查房时口头督促患者加强训练。

1.3.2 基于IMB模型的护理

成立IMB管理小组，由护士长担任组长进行统筹管理，组员包括4名主管护师、2名普通护士及1名医生，护士长组织组员以小组讨论形式进行培训，包括脑卒中护理，IMB模型建立，信息、动机及行为技巧的护理干预流程。

1)信息干预：收集患者的相关信息，包括人口社会学资料和疾病相关资料，如医疗保险类型、疾病发生的原因、康复治疗方案、心理状态等，并根据患者情况进行及时地解答。尤其是在训练之前，需要对患者进行康复训练教育。

2)动机干预：了解患者的真实康复心理和最真实的需求和动机，建立积极健康的康复视角，稳定患者情绪，积极与患者沟通，建立与患者之间的信任；在干预期间为患者制定个性化有效的康复措施，并及时和医生反馈康复效果，且不断调整以更好地促进患者康复。

3)行为技巧干预：由责任护士全程陪同护理，根据患者病情进行康复训练。①准备训练：坐在椅子或床上，双手放在腹部前，先深呼吸3次，再左右摇头转头各3次，耸肩、放松各3次。②初步训练：主要是针对摄食有关的面部、口腔周围肌肉进行机能训练。③咳嗽训练：患者反复咳嗽，清嗓子，促进喉部闭锁的效果。④发声训练：坐于椅上，双手支撑椅面做推压运动，屏气。然后突然松手，大声用力发“a”音，强化声门功能及软腭肌力。⑤呼吸训练：通过延长呼气吸气，控制呼吸能力。⑥屏气吞咽：咀嚼-吸气-屏住呼吸-吞咽-咳嗽-吞咽。这一训练可改善进食步骤，进行声门上吞咽，防止误咽的发生。⑦摄食训练：尽量取坐位或半卧位，初期选取一些糜烂状食物，采用少食多餐的方法[8]。如果发生呛咳，医护人员或家属需及时进行拍打，将食物残渣排出。康复训练讲究适当，时间为30 min·次-1，1 次·d-1，5次·周-1，共治疗4周，如有异常及不舒适及时通知医生，并记录康复训练的效果。

1.4 评价指标

1)干预效果：通过洼田饮水试验评定等级判定治疗效果。

洼田饮水试验评定标准：取坐位，饮温开水30 mL，记录将30 mL水饮完的过程和时间。正常1级：患者5 s内可将30 mL水顺利饮完，且无呛咳；可疑2级：5 s内可将30 mL水饮完，存在呛咳；轻度异常3级：一次饮完水，用时>5 s，存在呛咳；中度异常4级：分2次将水饮完，且用时>5 s，存在呛咳；重度异常5级：多次呛咳，10 s仍然无法将水饮完。

疗效判定标准：治愈，吞咽困难症状消失，饮水试验为1级；有效，吞咽困难症状改善，饮水试验为2级；无效，干预后无明显变化，饮水试验3级及以上。总有效=治愈+有效。

2)吞咽功能：采用经口摄食功能量表(FOIS)[9-10]评分判定。

3)生活质量：采用吞咽障碍患者生活质量量表(SWAL-QOL)[11]评价。该量表由11个维度中的总共44个条目组成，每个条目从差到好依次赋分值为1～5分，得分越高表示生活质量越好。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 2组疗效比较

护理干预后，干预组总有效率明显高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组疗效比较

2.2 2组洼田饮水试验结果比较

护理干预前，2组洼田饮水试验结果比较差异无统计学意义(P>0.05)；护理干预后，2组洼田饮水试验等级均明显低于护理干预前(P<0.05)，且干预组明显低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组洼田饮水试验结果比较例

2.3 2组FOIS评分比较

护理干预前，2组FOIS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；护理干预后，2组FOIS评分均明显高于护理干预前(P<0.01)，且干预组FOIS评分明显高于对照组(P<0.01)。见表3。

表3 2组FOIS评分比较分

2.4 2组SWAL-QOL评分比较

护理干预前，2组SWAL-QOL评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；护理干预后，2组SWAL-QOL评分均明显高于护理干预前(P<0.01)，且干预组SWAL-QOL评分明显高于对照组(P<0.01)。见表4。

表4 2组SWAL-QOL评分比较分

3 讨论

3.1 提高脑卒中吞咽障碍患者的治疗效果

有研究[12]指出，脑卒中吞咽障碍患者对康复训练认识不足、心理因素等是影响其护理效果的重要原因。传统的护理方法在形式和信息传播方面相对简单，以灌输式教育为主，无法及时全面评估沟通。患者对传统的健康教育接受度较低，护理效果较差。本研究结果显示干预组的护理效果高于对照组，与周建仪等[13]的研究结果一致。IMB模型主要运用于高危群体的行为干预，近年来陆续被引用于慢性病患者中，可以从不同角度预测受试者的健康行为，并实施有针对性的行为干预，以提高护理效果[14]。

3.2 提高脑卒中吞咽障碍患者的吞咽功能

本研究结果显示，护理干预后干预组患者的洼田饮水试验分级明显低于对照组，FOIS评分高于对照组，提示应用IMB模型可以提高脑卒中吞咽障碍患者的吞咽功能：首先，IMB模型的应用可以提高脑卒中吞咽障碍患者对康复训练的认知，认知的提高有利于患者吞咽功能的恢复。其次，干预组更加注重个体化护理干预，个性化的信息支持使患者得到针对性的康复训练，在动机性干预中协助患者制定个性化的康复训练目标及计划，并定期评估和反馈。这与赵丹等[15]的研究中应用特定的穴位按压提高脑梗死吞咽困难患者康复效果的结果一致。再次，在行为技巧干预中专人进行行为指导和监督，可以降低患者康复训练的盲目性，及时纠正和调整，让脑卒中吞咽障碍患者达到更有效的效果。

3.3 提高脑卒中吞咽障碍患者的生活质量

慢性疾病康复治疗的主要目标之一是提高患者的生活质量，存在吞咽障碍的脑卒中患者也是如此。而吞咽障碍是脑卒中患者常见的并发症，患者通常会有不同程度的心理障碍，焦虑、烦躁，加重疾病或阻碍疾病的康复。本研究结果显示，基于IMB模型的干预组患者吞咽障碍患者SWAL-QOL评分高于对照组，提示应用IMB模型可以提高脑卒中患者的生活质量。本研究从信息、动机和行为技巧三方面进行整体干预，以患者为中心，从脑卒中患者的康复需求出发给予信息支持，增强患者康复训练的动机和信念，并通过系统个性化指导和监督确保了康复训练的有效性，使脑卒中患者可以更积极、更规范地进行锻炼，从而促进患者生活质量的提高。