张霄艳，黄嘉成，王雨璇

（湖北大学 政法与公共管理学院，湖北 武汉 430062）

十九大报告中提出，“实施健康中国战略，必须为人民提供全方位全周期的健康服务，加强基层医疗卫生服务体系和全科医师队伍建设。”在新形势下，推动家庭医生签约服务是确保人民群众生命安全的一项重要举措。这也推动了医疗卫生工作重心向下移动，资源向下移动，服务向下移动，为居民的基层首诊和分级诊疗奠定了基础。

家庭医生签约服务制度是推进我国医药卫生分级诊疗的重要制度，若能有效地实施，将会满足广大人民群众对医疗健康的需要。家庭医生不是私人医生，它是对服务对象实行一系列特色的医疗保健服务和照顾的新型医生。其概念起源于欧洲和美国，现如今在中国发展壮大，并逐渐发展成为具有中国特色的家庭医生签约服务。2009 年，深圳市卫计委发布《深圳市实施家庭医生责任制项目试点工作方案》，“家庭医生”的概念于2010 年被正式提出。2016 年，随着《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》实施，家庭医生签约服务的目标才逐渐明确。同年，湖北省的武汉市、襄阳市、鄂州市、宜昌市、潜江市共5 个城市试行了家庭医生签约服务制度。2018 年10 月，国家卫生和健康委员会发布《关于规范家庭医生签约服务管理的指导意见》，要求各地家庭医生队伍为签约居民提供基本的和严格的签约服务，并提出了十一项签约服务内容。

在政策的引导和推动下，各地区都在总体框架内摸索自己的方式方法，然而随着家庭医生签约服务的推进与深化，在其服务模式和制度建设方面难免会出现一些问题。因此，有必要对其开展进行梳理，并在试点地区进行调研寻访，探讨问题背后的深层次原因，并据此提出解决方案，为我国各地区推广的家庭医生签约服务提供参考。

一、对象与方法

1.调查对象。本研究以咸宁市3 个区6 个社区的卫生服务中心和一家市中医医院及2 家养老院社区居民、家庭医生及社区卫生中心负责人为研究对象。

2.调查方法。一是文献研究法。通过查阅相关网络、书籍和相关文献，找出国内外家庭医生签约服务的发展的文献研究方法，并结合中国特色社会主义特点，找到适合中国国情的发展模式，从中为解决问题找到一些对策。二是问卷调查法。通过对家庭医生签约服务试点城市的调查，对咸宁市3 个区6 个社区的卫生服务中心和一家市中医医院及2家养老院社区居民、家庭医生及社区卫生中心负责人采取问卷调查，共发放312 份调查问卷，回收有效问卷301 份，并通过分析数据，找出签约服务制度实施的困难之处。

二、结 果

1.签约服务对象。家庭医生签约服务要求患者看病的时候首选家庭医生解决，当家庭医生解决不了的时候，再转诊至区域内的大医院进行治疗，实现“基层首诊、双向转诊、分工分治、上下联动”的诊断和治疗模式，从而促进分级诊疗，以缓解中国医疗资源不足的压力。现阶段我国的人口数量多，平均家庭医生数量严重不足，很难实现让每一个人都能签约，所以本项目调研的咸宁市，其家庭医生签约服务的对象主要是先从社会重点人群着手。

第一，65 岁以上老人。根据调查，从2001 年到2020 年，老年人口的平均增长率达到3.28%，每年增加596 万人。到2020 年，老年人口将达到2.48 亿，老年人数将成为社会必须关注的问题。老年人，特别是失能老人的照料、照顾和医疗保健日益突出。为此，咸宁市各社区积极开展“医养结合”的模式，让家庭医生从中介入，为65 岁老人提供医疗服务。目前，医养结合有三种主要形式：一是，医养融合模式，医疗一体化，同一机构提供医疗保健的组合，既可以是养老院的护理机构，或者可以加入医疗机构的老年护理服务。二是，合作双赢模式，即养老院和医疗机构建立双向转诊机制，并在养老院需要医疗服务时联系医院，当医院有需要养老保健服务时联系养老院，双方互利互惠，合作共赢。三是，提供服务模式，即社区养老服务中心与医疗机构合作，为社区有需要的老年人提供医疗保健服务。

第二，慢性病人群，包括：高血压、糖尿病、冠心病、中风等。心血管和脑血管疾病是人类疾病谱中的首要死因，管理好高血压、糖尿病等病人，可以避免或延缓、减少发生冠心病及中风。管理好冠心病及脑卒中患者，可以提高他们的自理能力、生活质量，避免或减少他们疾病的复发。以社区卫生服务站为基点，家庭医生重点关注了这类人群的健康状况，建立医疗信息档案，持续保障其生命健康安全。

2.签约服务主体及内容。家庭医生的含义广泛，包括基层卫生保健机构注册的全科医生、具备能力的其他医师以及乡村医生等，都可以称之为家庭医生。以家庭医生为主建立起的家庭医生团队是签约服务的实施主体。据了解，咸宁市已建立了以全科医生为核心的家庭医生团队659 个，签约居民79.2 万人。家庭医生团队由全科医生、专科医生和社区护士组成。根据社区卫生服务中心要求，每年为65 岁以上老年人义务提供血常规检查、尿常规检查和身体检查。结合签约居民的体质情况，进行合理的养生指导等。2018 年，按照国家卫生健康委员会发布的通知要求，家庭医生团队应当结合自身服务能力及医疗卫生资源配置情况，为签约居民提供以下服务：一是基本医疗服务。它包括针对各种疾病的治疗和健康服务，并指导患者服用药物。二是公共卫生服务。预防和控制疾病的公共卫生干预措施。三是健康教育与咨询服务。有组织、有计划、有实施地对签约居民进行教育活动，通过信息传播和行为干预，帮助他们掌握健康知识并建立健康的概念。四是健康管理服务。对签约居民健康状况进行全面的检测，并建立就医信息档案，对他们的健康进行管理。五是优先预约服务。签约居民和家庭医生团队联系，后者可以优先为其提供本机构的专科科室预约、定期家庭医生门诊预约、预防接种以及其他健康服务的预约服务等。六是优先转诊服务。优先为签约居民提供转诊服务，帮助联系二级以上的医院，为其预留就诊资源。七是出诊服务。当情况特殊时，家庭医生可对服务对象居住场所提供可及的治疗、护理、安宁疗护、康复及健康指导等服务。

3.签约服务管理者。2017 年，由国务院医改办和国家卫生和计划生育委员会牵头，国家中医药管理局承办，国家发展改革委员会、民政部、财政部、人力资源和社会保障部共同参与制定的《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》通过了审议，并由此正式对外公布实施。从中央到地方，各级行政部门都是家庭医生签约服务的管理者。根据各地的医疗卫生体制改革的有关要求，家庭医生的签约服务普遍被纳入医改的重点任务。家庭医生团队与街道、社区行政管理机构建立协作联动机制，统筹安排，重点突出，为辖区居民提供完善的医疗服务。例如武汉市政府，在2017 年就通过《关于武汉市分级诊疗工作实施方案及责任分工的通知》提出，建立基层签约服务制度，并以政策为指导，促进居民或家庭主动与家庭医生团队达成服务协议。宜昌市政府启动“家庭医生签约服务”后，对城区家庭医生签约服务开展的相关主体、服务内容、信息化应用、收付费机制和激励机制等方面进行了规定。咸宁市政府则是以家庭医生服务带动“医养结合”的工作。从家庭医生开始改善医患关系，提供养老保健服务，更好地完善分级诊疗制度，促进医养服务与养老服务相结合。

三、讨 论

1.咸宁市家庭医生签约服务困境。第一，居民对家庭医生认知度不高。根据咸宁市家庭医生签约服务的实地调查结果，大多数居民属于是被动签约合同，一些已经签约的居民不知道他们是否签了约，没有签约的居民则连“家庭医生”这几个字都没听过。因此，当地居民不太了解家庭医生服务的具体内容，就医观念落后是家庭医生难以开展的重要原因。尤其在项目进展初期，各地区的卫生部门对辖区内的居民签约率有要求，其后果往往是居民草率签约，对相关内容却并不了解。此外，居民对家庭医生的服务能力提出质疑，宁可扎堆前往三甲医院，也不愿在社区卫生机构首诊。

第二，家庭医生数量不足。中国的家庭医生签约服务仍处于起步阶段，全国的全科医生数量严重不足，咸宁市更是如此。家庭医生在服务辖区内居民的同时，还要花费一定的时间和精力去宣传、引导居民签约，这更加影响了家庭医生签约服务的落实。一名家庭医生每天的工作时间在8 小时之上，平均下来每天要接待40 多人次，工作时间长、强度大，特别是门诊量较大的社区卫生服务机构，在基本公共卫生服务的精力上将受到限制，一般为门诊量越大，家庭医生承担公共卫生和健康管理工作的精力就越少。

第三，家庭医生工作量大，薪酬少。我国的人均家庭医生数量相对欧美发达国家差距巨大，意味着我国家庭医生的劳动付出更多，尽管政府对基层医疗卫生机构的投资持续性增长，但家庭医生的待遇却没有跟上时代发展。家庭医生的绩效考核制度尚未建立，难以有效衡量家庭医生的工作。久而久之，不乏有部分家庭医生开始应付工作，严重挫伤了服务积极性。与此同时，政府对医疗设备的投入不足，导致基层医疗中心基础设施薄弱，限制了家庭医生的服务。

第四，相应的法律保障不完善。出诊服务是家庭医生签约服务的优势和特色，但常常难以实现。除了全科医生数量不足，导致很难实现辖区内居民全覆盖式的上门服务的原因之外，医生本人对上门服务要承担的法律风险也有所顾虑。在医患关系紧张时，容易发生医闹事件，因医疗纠纷而给医生本人及医院带来的伤害麻烦的事情不在少数，如果出诊服务时出现了医疗事故导致医患纠纷，因缺乏相关的法律保护，难以界定其行为，家庭医生可能就会有司法风险，甚至是人身安全可能会受到威胁，这对家庭医生签约服务的推进产生了严重影响。

2.家庭医生签约服务困境原因分析。第一，社区居民的不信任。签约服务示例效应太弱，社区居民缺乏分级诊疗观念和不了解家庭医生服务内容是家庭医生服务推进的重要阻碍。居民对签约医生的能力和水平不信任，影响着他们的就医行为。还有一些已签约居民则是因为没有享受到完善的服务，实际享受的医疗保障与合约上的承诺不一致，对服务续约持迟疑态度，这更加剧了社区居民对签约服务的不信任程度，在社会上造成不利的舆论影响。

第二，家庭医生任务重压力大。家庭医生是家庭医生签约服务的核心环节，其服务能力和服务质量的好坏关系着签约服务能否有效地推进。以前我们认为签约服务的吸引力不够是源于居民的就医习惯难改变，现实却是基层医疗机构提供的服务质量不高，不能满足居民的医疗需求。近些年来，家庭医生很难招到大量的年轻专业人才，团队人数、质量参差不齐，缺乏健康管理等基本公共卫生服务相关知识和技能，这些情况导致了现有的家庭医生团队很难做到为居民提供全面、持续、及时的医疗保健服务。与此同时，家庭医生工作量大，却没有得到相应的收入以及该有的社会尊重和社会地位是造成家庭医生数量少的原因之一。

第三，行政主管部门建设不到位。“互联网+”的形式是当今的主流形式，建设好公共卫生信息化平台对实现医疗资源的合理分配至关重要。医院和医院之间，医院和基层之间，基层和基层之间没有建立起信息网络共享平台，医疗资源互通调配困难，这是造成家庭医生签约服务渠道闭塞的原因。为了缓解我国医疗资源压力，分级诊疗是重要的模式，而信息的堵塞，则会使上下联动诊疗模式成为空谈。同时，家庭医生签约服务作为我国医疗系统的新兴领域，相应的法律制度保障应及时跟上，保障家庭医生的合法权利，有助于澄清家庭医疗服务期间医患关系，营造和谐稳定的医疗环境。

四、建 议

1.加大宣传力度，解决居民对家庭医生认知度的问题。本项目针对各区各街道，随机调查了300位居民。在调查的过程中，我们为未签约和签约（但并不知道家庭医生签约服务是什么）的居民普及了家庭医生签约服务的相关制度后，他们大多都能表示这个制度好，愿意去主动签约，甚至未签约的还会询问在哪能够签约。所以，家庭医生签约服务的签约率和其宣传力度是有正相关性的，随着宣传力度的加大，签约率也自然会上升。增强基层党委政府宣传、组织、动员责任，加强家庭医生签约等公共卫生服务的宣传。将家庭医生签约服务纳入居民普及知识内容，通过宣扬典型，在人群中广而传播家庭医生服务内容，提升对服务的认知度。宣传过程中要注意简洁用语，通俗易懂，让居民了解清楚。

2.加强人才培养，吸引人才加入。家庭医生签约服务制度的关键是培养持续的人才队伍。发挥各渠道作用，常邀请离退休的名医专家到基层开展讲学讲座，甚至可以到基层医疗机构担任家庭医生，以名师带动家庭医生的名号，吸引人才涌入到家庭医生的队伍里来，提升居民对家庭医生水平的信任。同时，也要注重对现有的医务人员进行培养，可通过强化培训、外展培训等形式，提高家庭医生队伍的服务水平，提高在面临复杂医学问题时的判断和处理能力，真正地在患者、家庭和社会中发挥重要作用，提升家庭医生的社会地位。形成人才培养的良性循环，缓解家庭医生人员不足的压力。

3.改革收入分配机制，完善绩效考核体系。作为各级行政卫生主管部门，需要认真进行实地调研家庭医生的绩效考核情况，保证制度的公开透明性；完善家庭医生收入分配机制，促进公平合理。综合考虑签约服务在内的签约居民人数、服务处理和群众满意度等因素，合理确定基层医疗卫生机构绩效工资总额。奖励绩效考核成绩高的医护人员，对考核不达标的人员扣发绩效工资，甚至劝其退出家庭医生团队，保证整体的活力和服务水平。另外，在签约服务工作经费结余之后，将剩下的费用分为两部分发放。一部分作为绩效激励，根据团队完成的数量和质量，按绩效发放；另一部分作为奖金，根据团队的完成工作目标的情况、居民的满意度等指标进行奖励。实行绩效和奖金的双重收入分配原则，激励医生工作积极性，为居民提供更好的服务。

4.完善法律保障，构建信息交流平台。政策执行需要法律保护，改善家庭医生政策的法律具有重要意义。明确家庭医生和社区居民基本的权利义务，通过法律法规对家庭医生签约服务落实进行监督，确定家庭医生签约服务内容的制度框架，保障签约居民和医生的利益，建立健全家庭医生司法制度。依托“互联网+”的条件，提高家庭医生服务信息化的能力是非常有意义的。将信息自动化和家庭医生签约服务制度的创新推行实施结合在一起，将不同的医疗机构的信息系统互通，构建区域内互联互通的卫生信息系统，利用现有的资源和条件，更高效地对居民就医作出回应，提供优质服务。