莫超华，毛荣军，谢乐，徐园园，彭慧芝，黄颖欣

(广东省佛山市中医院病理科，广东 佛山 528000)

长骨釉质瘤是一种罕见的恶性骨肿瘤，占所有原发性骨肿瘤不到1%，多发生于青少年的胫骨，其它年龄组及部位可见少量报道[1-2]。国内文献多为个案报道或未超过10例的小样本病例报道[3-6]。根据组织学形态分为经典型、分化型(又称骨性纤维结构不良样型)及去分化型釉质瘤[7-8]。其中去分化型釉质瘤于2003年首次报道以来，报道总数不足10例[7-10]，国内未见报道。本文收集3例经典型釉质瘤、2例分化型釉质瘤及1例去分化型釉质瘤，并结合文献对其临床特点、组织学形态、鉴别诊断及免疫表型进行对比分析，以提高对该类肿瘤的认识。

1 资料与方法

1.1资料收集 收集广东省佛山市中医院2010年11月—2019年9月收治的经组织学证实的3例经典型釉质瘤、2例分化型釉质瘤及1例去分化型釉质瘤患者的临床病理资料进行回顾性分析，同时对患者进行随访，方式包括患者复诊信息查询及电话随访。

1.2方法 标本均经4%的中性福尔马林固定(骨组织脱钙处理)、常规脱水、石蜡包埋，5 μm厚切片、HE染色，光镜观察组织学形态。免疫组化染色采用 EnVision两步法，并设阴性和阳性对照。所用一抗包括Vimentin、AE1/AE3、CK5/6、P63、EMA、CK14、CK8/18、CD99、CD34、S-100、GFAP、Bcl-2、SMA、SATB2及Ki-67。一抗所有抗体均购自美国基因有限公司。具体操作步骤严格按说明书进行。

1.3荧光原位杂交(FISH)检测 SYT(SS18)(18q11)基因重排检测，检测由广州金域医学检验中心进行，采用Vysis SYT(SS18)试剂盒，严格按照Vysis说明书进行操作。

2 结果

2.1临床资料 6例患者均为女性，年龄10～45岁(平均21.8岁)，病变发生于胫骨5例(包括1例去分化型)，左股骨颈1例。经典型釉质瘤与分化型釉质瘤患者病程长短不一，从1个月到10余年不等。胫骨病变临床症状主要表现多为局部肿胀、疼痛及活动受限，其中2例年纪较小患者出现小腿畸形(例2、例3)。病变在股骨颈的患者表现为左髋部疼痛，活动不利。影像学X线主要表现为溶骨性破坏，骨皮质变薄，边缘可见骨质硬化(见图1)。去分化型釉质瘤患者无明显诱因下出现左小腿肿痛，伴有活动受限，活动后疼痛加重，反复发作，未予重视。以“左小腿肿痛、活动受限1月余”收入院。X线显示左胫骨上端除了出现溶骨性病变外，可见内缘骨皮质局部缺损，边界不清，周边无明显骨硬化(见图2)。遂行左胫骨近端瘤段截除、肿瘤假体置换术。11个月后出现左膝部肿胀，考虑肿瘤复发，遂进行了截肢手术。截肢术后随访19个月未见复发及转移。经典型及分化型釉质瘤术后也均获得随访，均未见复发及转移。见表1。

表1 6例长骨釉质瘤的临床病理资料

注：X线显示经典型及分化型釉质瘤呈溶骨性破坏，骨皮质变薄，边缘可见骨硬化。

注：X线显示去分化釉质瘤溶骨性病变，骨皮质局部缺损，周边无明显骨硬化。

2.2病理学检查 肉眼所见：所有肿瘤组织切面呈灰白色、质中。去分化型釉质瘤位于胫骨近端，向内侵犯骨髓腔并突破骨皮质、侵犯骨膜及周围软组织(见图3)。组织学形态：经典型釉质瘤主要由梭形间质细胞及大小不等的不规则上皮巢组成，上皮巢主要有3种形态：①基底样细胞；②管状、腺腔样或假血管瘤样结构，内衬扁平或立方形细胞(见图4)；③梭形细胞。同一病例可出现具备两种以上的上皮形态。分化型釉质瘤上皮成分明显稀少，呈小巢状或条索状排列，组织内可见明显的骨母细胞围绕的编织骨，与骨性纤维结构不良相似。去分化釉质瘤局部仍可见到经典型釉质瘤区域，大部分区域表现为去分化形态，表现为不典型的巢状上皮样肿瘤细胞，类似肉瘤样癌形态，间质见胶原沉积，部分区域呈纤维肉瘤样改变。瘤细胞增大，异型性明显，呈椭圆形、梭形和多角形，核染色质粗糙，胞浆少，核分裂明显增多，并可见到病理性核分裂，核分裂象达8～15个/10个高倍镜(见图5)。复发的去分化釉质瘤肿瘤细胞则主要呈多形性肉瘤改变，局部见骨肉瘤形成。

注：去分化型釉质瘤位于胫骨近端，向内侵犯骨髓腔并突破骨皮质、侵犯骨膜及周围软组织。

注：经典型釉质瘤上皮巢呈管状、腔隙样或假血管瘤样结构，上皮细胞形态温和；A：HE×100，B：HE×200。

注：A：镜下见巢状上皮样肿瘤细胞，类似肉瘤样癌形态，间质见胶原沉积(HE×100)；B:局部呈纤维肉瘤样变(HE×100)；C：高倍镜下见核染色深、异型性明显，核分裂数高达8～10个/15高倍视野(HE×400)。

2.3免疫组织化学 经典型及分化型釉质瘤上皮巢均表达AE1/AE3、EMA、CK5/6、P63等上皮标记及Vimentin(见图6)，另有2例经典型釉质瘤呈假血管瘤样上皮巢表达CK8/18，均不表达CK7、S-100、CD34。肿瘤细胞Ki-67均呈较低增殖指数。去分化釉质瘤经典型区域上皮巢表达Vimentin及局灶表达EMA、P63,去分化区域弥漫表达Vimentin及局灶表达EMA(见图7)，但AE1/AE3、CK5/6、P63、CK19、CK8/18等上皮标记均阴性,也不表达S-100、CD99、GFAP、Bcl-2、SMA、SATB2及CD34。Ki-67热点区阳性率可达70%。

注：A：瘤细胞弥漫表达Vimentin(IHC×100倍)；B：局部表达EMA(IHC×100倍)。

注：A：CK5/6染色显示上皮巢阳性(IHC×100倍)；B：P63染色显示上皮巢阳性(IHC×100倍)。

2.4基因检测 对去分化型釉质瘤病例进行FISH 分离探针SYT(SS18)基因重排检测，未见基因断裂重排(见图8)。

注：FISH进行SYT(SS18)基因重排检测未见基因断裂重排。

3 讨论

长骨釉质瘤是一种少见的低度恶性肿瘤，占所有原发性恶性骨肿瘤不到1%[7，11]。由Fischer于1913年首次对这种肿瘤予以描述，主要发生在胫骨，腓骨偶见，形态类似于颌骨牙源性造釉细胞瘤，但无证据表明它们之间具有相似的组织起源。根据临床、影像学及镜下组织学形态，传统的长骨釉质瘤分两型，即以上皮成分突出的经典型釉质瘤和上皮成分含量少、类似骨性纤维结构不良增生模式的分化型釉质瘤(又称骨纤维结构不良样型)[12]。去分化型釉质瘤的概念由Hazelbag HM等[7]于2003年首次提出，此亚型的组织学形态以肿瘤细胞丧失经典型上皮分化并伴随核具有明显异型性及核分裂象增多为特征，从而使长骨釉质瘤的临床病理诊断谱系得以扩充。但目前总报道病例数不足10例[7-10]，国内尚未见报道。临床上经典型及分化型釉质瘤最常发生于年轻人胫骨，约占总发病率的80%～85%，本文报道病例与文献相符[13]。按年龄区分，经典型釉质瘤发病年龄以骨骼成熟后的20～30岁年轻人多见，相对具有更强的侵袭性[14-15]。分化型釉质瘤以20岁以下的患者多见，预后好于经典型[6，8]。本文报道的2例分化型釉质瘤均小于20岁，与文献报道相符。需注意的是发生在股骨颈这种不典型部位的釉质瘤极为罕见，需要充分排除转移瘤。此前报道的去分化釉质瘤7例加上本文报道的1例，均发生于胫骨，确诊年龄21～83岁，平均43岁[7-10]。相比于传统的长骨釉质瘤，去分化型釉质瘤发病年龄更大。胫骨釉质瘤最常见的症状是胫前逐渐增大的肿块，伴随隐匿性疼痛，可能会出现胫骨弯曲畸形和病理性骨折[16-17]。病程长短不一，最长可达30年[1]。本组病例病程最长者达10年，而病程较长的2例均为分化型釉质瘤，均出现胫骨弯曲畸形，因此推测病程长短可能与组织学分型有一定关系。影像学上，经典型和分化型釉质瘤常表现为边界清晰的溶骨性性病变，可伴中间骨硬化，向外可引起骨皮质变薄、破坏，但一般不会引起骨膜反应[18]。而去分化型釉质瘤则具有更大的侵袭性[8，10]，破坏骨皮质，侵犯周围软组织。组织学上，经典型釉质瘤具有易于识别的上皮成分，上皮成分一般分为基底细胞样型、鳞状细胞型、管状型及梭形细胞型[12]。本组病例除了无明显的鳞状细胞型外，其他三种上皮模式都可见到，且经常是几种上皮组织学模式混合组成。分化型釉质瘤主要由骨性纤维结构不良样区域组成，其间可见小的上皮巢或条索状上皮，纤维性间质周围有骨母细胞包饶的不规则编织骨[19]。经典型及分化型釉质瘤上皮成分均无明显异型性，核分裂少见。免疫组化染色显示上皮巢均不同程度的表达广谱角蛋白(AE1/AE3)、高分子角蛋白(如H-CK、CK5/6)及基底细胞类上皮标记物(如CK14、P63)，少数病例低分子角蛋白也可以阳性(如CK8/18、CAM5.2)[8]。而去分化型釉质瘤除了局部可见经典型釉质瘤区域外，大部分区域呈去分化结构，可以以多种高级别肉瘤形式出现，包括多形性肉瘤、成软骨性骨肉瘤等[7]。表现为瘤细胞增大，异型性明显，核染色质粗糙，胞浆少，核分裂明显增多，并可见到病理性核分裂，核分裂象达8～15个/10个高倍镜。因为去分化型釉质瘤组织肉瘤样变，免疫组化上皮角蛋白阳性会降低，极端情况下可完全缺失上皮表达[8-9]。本文报道去分化型釉质瘤首次手术及复发标本肿瘤细胞均弥漫表达Vimentin，局部表达EMA，Ki-67阳性热点区阳性率高达70%。但AE1/AE3、CK5/6、P63、CK19、CK8/18等上皮标记均阴性,与Izquierdo FM等[9]所报道的去分化型釉质瘤上皮可完全失表达基本相契合，其余标记物S-100、GFAP、Bcl-2、SMA、SATB2均阴性。在诊断上，长骨釉质瘤尚需与各种原发性骨与软组织疾病、转移性上皮肿瘤相鉴别：①骨性纤维结构不良(OFD)是一种少见的良性自限性骨纤维增生性病变，与长骨釉质瘤(特别是分化型)的发病部位、年龄、影像学及组织学形态都非常类似。甚至有研究认为OFD是釉质瘤的前驱病变[19-20]，与间质-上皮间转化相关[9，21]，但未得到完全证实。OFD间质可以存在个别上皮细胞，但不应该出现巢状或条索状的上皮成分，借助上皮标记物的免疫组化染色应能很好显示。②纤维结构不良为髓内病变，由成纤维细胞样的梭形细胞及散在的缺乏骨母细胞围绕的编织骨小梁组成，同样缺乏上皮成分，影像学X线显示髓内呈毛玻璃状影像学特征。③当釉质瘤上皮巢出现管状或腺腔状结构时，还需要与血管源性肿瘤和转移癌鉴别。釉质瘤不表达 CD34、FLi-1及ERG等血管标记物免疫组化可资鉴别。转移性癌多发生在老年患者，一般有原发灶病史，癌细胞异型性更明显，而釉质瘤多见于青壮年，选用一定的器官相关标记物可进行鉴别。④滑膜肉瘤，当经典型釉质瘤上皮成分以梭形细胞为主时，或以去分化型釉质瘤形态为首发时极易与滑膜肉瘤相混淆。但滑膜肉瘤免疫组化表达CD99及Bcl-2标志物及FISH检测具有SYT(SS18)基因断裂重排可资鉴别。本文报道的去分化釉质瘤病例即进行了SYT(SS18)基因断裂重排检测以排除滑膜肉瘤。⑤造釉细胞瘤样尤文肉瘤，与尤文样釉质瘤在组织形态及免疫组化上有交叉，两者均可表达上皮标记，但前者表达神经外胚层肿瘤标记物[22]，且有CD99膜染色模式和基因检测有EWSR1-FLI1易位，可资鉴别。⑥骨肉瘤，去分化型釉质瘤可出现骨样基质及软骨样基质[7]，需要排除骨肉瘤。骨肉瘤多发于长骨干骺端，影像学可见Codman三角及洋葱皮样骨膜反应，免疫组化常表达成骨性标记物SATB2，高分化骨肉瘤还常有MDM2及CDK4的表达，一般不表达上皮标记。

传统的长骨釉质瘤属于低级别肿瘤，治疗方式尚无统一标准。一般采取病灶刮除、切除和截肢等手术方式。病灶内刮除不彻底可能会导致局部复发，复发率可达30%[9]。但即使进行广泛切除或根治性治疗，局部复发和转移也并不少见[2，10]。一般化疗和放疗不敏感[7-8]。去分化型釉质瘤就目前的报道的7例加上本文报道的1例，局部复发及转移高达63%(5/8),最长见转移部位是肺；3人在诊断后死亡[7-10]。表明去分化型釉质瘤的复发、转移乃至死亡率均明显高于传统的釉质瘤。因此加强随访观察非常有必要，以便及早发现复发或转移。

总的来说，去分化釉质瘤相对于经典型和分化型釉质瘤，肿瘤细胞形态具有明显去分化特征，表现为瘤细胞的异型性明显、核分裂增多，出现病理性核分裂，免疫组化上皮标记物可表达缺失。去分化釉质瘤临床表现也更具侵袭性，其复发、转移和死亡率均明显高于传统的釉质瘤。