王永欣，陈秀凤，蔡福临

(1.蚌埠医学院附属淮南市第一人民医院，安徽 淮南 232000；2.安徽理工大学第一附属医院淮南市第一人民医院，安徽 淮南 232000)

产后抑郁症(postpartum depression，PPD)通常是指女性于产褥期出现明显的抑郁症状或典型的抑郁发作的精神综合征。产后抑郁症的患病率为10%～20%，但在一些地区可能高达30%[1-3]。产后抑郁症的症状包括情绪不稳定、睡眠障碍、食欲不振、体重减轻、冷漠、认知障碍，严重时出现自杀念头[4-5]。产后抑郁症不仅威胁着产妇的健康，也影响着婴儿的身心健康。产后抑郁症可导致慢性或反复发作的抑郁症，给产后母亲的照顾者带来巨大的负担[6]。虽然抗抑郁剂和心理疗法通常用于缓解抑郁症状，但疗效都与药物依从性差有关，且抗抑郁药在妊娠和哺乳期间可能对母亲和孩子产生不良影响，患有产后抑郁症的母亲可能会放弃抗抑郁药物治疗避免对婴儿的不良影响[7-8]。

音乐疗法作为一种替代疗法，无明显的不良反应，是一种耐受性好﹑价格低廉的无创治疗，所需时间和精力少[9-10]。音乐疗法已被证明可以有效地减少消极情绪，改善生理症状[4，11]。有研究表明[12-13]，音乐疗法是一种特殊的语言，它可以影响大脑和情感系统，作用于认知、语言和运动功能。且音乐治疗联合药物治疗时，其积极作用更强[14]。因此，音乐疗法在抗抑郁治疗中得到越来越多的应用，被用于预防和改善产前抑郁和产后抑郁。音乐治疗分为三类：康复法、关系法、音乐听法，其中音乐听法是最方便的方法[15]。2017年有学者发表的系统综述表明，基于标准护理的音乐疗法可减少精神障碍患者的抑郁和焦虑[16]。另一项荟萃分析也表明音乐疗法对缓解抑郁和焦虑症状有积极作用[17]。然而，产后抑郁女性是一个以抑郁为主要症状的群体，因此，有必要单独研究音乐治疗对产后抑郁症的疗效。我们定量整合了所有随机对照研究，并进行Meta分析，探讨音乐治疗对产后抑郁症的疗效。

1 资料与方法

1.1纳入及排除标准

1.1.1研究类型 随机对照试验。

1.1.2研究对象 参与者都是被诊断为产后抑郁症的女性，年龄和分娩方式不限。排除被诊断患有其他疾病的妇女。

1.1.3干预措施 ①对照组：常规护理、药物治疗。②干预组：常规护理+音乐疗法、药物治疗+音乐疗法。实验组患者在接受传统治疗的同时，听音乐，音乐类型不限。听力的频率和时长也不受限制。

1.1.4结局指标 ①抑郁：爱丁堡产后抑郁量表(Edinburgh postnatal depression scale，EPDS)、汉密尔顿抑郁量表(Hamilton depression rating scale，HAMD)、贝克抑郁量表(Beck Depression Rating Scale，BDI)、视觉模拟量表(visual analog scale，VAS)、产后抑郁尺度；②焦虑：贝克焦虑量表(Beck Anxiety Inventory，BAI)、视觉模拟评分法(VAS)；③睡眠质量：匹兹堡睡眠质量量表(Pittsburgh sleep quality index，PSQI)；④自我认知：治疗态度问卷(Treatment Attitude Questionnaire，ITAQ)；⑤疼痛：VAS；⑥满意度：VAS；⑦母亲依恋：母亲依赖工具(Maternal Attachment Tool)。

1.1.5排除标准 ①文献数据资料不完整，且与作者联系仍无法获取相关数据；②对重复发表文献，仅纳入数据最新最全的文献；③系统评价、Meta分析文献。

1.2检索策略 ①主题词：音乐疗法；产后抑郁；Depression，Postpartum；Therapy，Music。②自由词：音乐、音品；乐曲；音色；音质；音乐治疗；产后抑郁；Postnatal Depression；Depression，Postnatal；Post-Partum Depression；Depression，Post-Partum；Post Partum Depression；Postpartum Depression；Post-Natal Depression；Depression，Post-Natal；Post Natal Depression。③检索时间：各数据库建库至2020年1月。④中文检索数据库：中国知网、万方数据库、维普中文科技期刊全文数据库。⑤英文检索数据库：PubMed、Web of Science、The Cochrane Library。

1.3文献筛选和资料提取 首先排除重复研究，然后通过回顾标题和摘要，阅读全文排除不合格的研究。两名研究者独立筛选文献并提取数据，第三名研究者在没有共识的情况下做出最终决定。如有需要，通过邮件、电话联系原始研究作者获取未确定但对本研究非常重要的信息。资料提取内容包括：研究题目、第一作者、时间、研究地点、纳入与排除标准、研究对象、干预措施、对照措施、结局指标等。

1.4文献质量评价 由2位研究者独立评价纳入研究的偏倚风险，并交叉核对结果。RCT偏倚风险评价采用Cochrane手册5.1.0推荐的RCT偏倚风险评估工具。该工具评估了以下7个方面：随机序列的产生、对随机方案的分配隐藏、对研究对象及干预者实施盲法、对结果测评者实施盲法、结局指标数据的完整性(失访情况)、选择性报告研究结果的可能性、其他方面偏倚来源。评价结果用 “偏移风险低”“偏移风险高”“不清楚”描述。

1.5统计学方法 采用RevMan 5.3软件对资料进行Meta分析，连续性变量选择均数差(MD)或标准化均数差(SMD)作为效应量，区间估计用95%可信区间(95%CI)表示。异质性是通过P值和I2评估。若P>0.1，I2<50%是低异质，故选用固定效应模型进行Meta分析；若P≤0.1，I2≥50%，认为研究间异质性较大，选用随机效应模型进行Meta分析；若P<0.1且无法判断异质性来源，则采用描述性分析。

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2 结果

2.1文献检索结果 文献检索结果初检获得相关文献305篇，经逐层筛选后，最终纳入7篇文献，文献筛选过程见图1。

图1 文献检索流程图

2.2纳入研究的文献 纳入文献的出版时间从2010年到2019年；文献作者来自中国、美国、韩国、巴西；纳入研究的患者共737例，其中干预组375例(50.88%)，对照组362例(49.12%)；分娩方式包括自然分娩和剖宫产。具体研究特点见表1。

表1 纳入研究的文献基本特征

2.3纳入研究的偏倚风险评价结果 文献质量评价：3篇文献[18-20]随机顺序的产生属于偏移风险低，1篇[21]按照入院先后顺序分组，偏移风险高；2篇文献[18，20]应用了分配隐藏，其余均未提及；由于干预性研究，只有1篇[18]做到了对干预组施盲和结局测量者施盲；无不完整数据报告。最终有2篇文献[18，20]为A级，5篇[19，21-24]为B级，纳入文献质量尚可。见图2、图3。

图3 纳入文献的偏倚风险总结图

图2 纳入文献的偏倚风险比例图

2.4抑郁 6篇文献[18-20，22-24]研究了音乐疗法对产后抑郁的作用，结果采用HAMD、BDI、EPDS及产后抑郁尺度进行测量，采用SMD分析。异质性检验结果为P<0.0001，I2=90%，故选用随机效应模型，结果显示，音乐疗法对抑郁症的治疗效果明显优于对照组，差异有统计学意义[SMD=-1.17，95%CI：(-1.73～-0.61，P=<0.0001]，见图4。音乐疗法对产后抑郁情况的影响绘制漏斗图，漏斗图显示不对称，提示纳入的研究可能存在发表偏倚，见图5。

图4 音乐疗法对抑郁的疗效评价

图5 音乐疗法作用于产后抑郁症患者的漏斗图

2.5焦虑 2篇文献[19-20]研究了音乐疗法对产后焦虑情绪的影响，用BAI、VAS两种工具进行测量，故选用SMD进行分析，异质性检验结果P<0.0001，I2=98%，故选用随机效应模型，结果显示，音乐疗法对产后抑郁症患者的焦虑情绪无明显效果，两组差异无统计学意义[SMD=-1.63，95%CI：(-4.56～1.30)，P=0.28]，见图6。

图6 音乐疗法对产后抑郁患者焦虑情绪的影响

图7 音乐疗法对产后抑郁患者睡眠质量的影响

2.7疼痛 一项研究[19]评估了音乐治疗对141名患者产后疼痛的效果，采用VAS进行了结果测量。结果表明，音乐疗法能显著减轻疼痛[MD=-0.59，95%CI：(-0.71～-0.47)，P<0.00001]。

2.8满意度 一项研究[19]音乐疗法对141名患者产后满意度的影响，结果采用VAS评分，研究发现音乐治疗提高了患者的满意度[MD=2.92，95%CI：(2.67～3.17)，P<0.00001]。

2.9母亲依赖 母亲的依恋是衡量对婴儿影响的指标。这一结果包括在一项60例患者的研究中[18]，使用产妇依恋工具测量依恋情况。结果表明，音乐治疗改善了母亲依恋[MD=3.30，95%CI：(1.72～4.88)，P<0.0001]。

2.10自知力 一项研究[23]报告了音乐治疗对164例患者的自知力的有效性，并使用ITAQ对结果进行了测量。结果表明，接受音乐治疗的患者较对照组有更好的洞察力[MD=5.18，95%CI：(4.49～5.87)，P<0.00001]。

3 讨论

本研究旨在研究音乐疗法能否改善产后抑郁症患者的生理和心理症状。Meta分析结果显示，干预组和对照组在抑郁方面有显著差异；疼痛、睡眠、满意度、母性依恋、自知力的结果有差异，但在焦虑方面两组无差别。

音乐疗法对治疗产后母亲的抑郁有显著效果，这一结果与其他音乐疗法治疗抑郁症的研究结果一致[16]。有研究发现[25]，与音乐本身的声学结构有关，音乐促进了人类大脑的神经可塑性。Thaut MH[26]研究显示，音乐作为听觉刺激，可以改变患者大脑功能和行为认知。从神经化学的角度，音乐已被证明可以激活边缘和边缘结构，如杏仁核、海马体和伏隔核，在重度抑郁症患者中功能异常的结构[15]。从心理学的角度，音乐疗法已被证明可以促进移情，唤起快乐记忆，减少消极情绪[27]。音乐疗法也被用于减少痴呆、精神分裂症和自闭症患者的抑郁，本研究结果为音乐疗法在抑郁症治疗中的推广提供了依据。本Meta分析纳入6篇音乐疗法对抑郁疗效的文献，异质性I2=90%，可能与各文献纳入的样本量、采用的测量工具、音乐类型、干预时间、频次、干预周期等不同有关。

音乐的声音信号比语言信号更和谐，噪音更小，患者感受到的焦虑更少[28]。纳入的研究中有2篇文献[19-20]研究了音乐疗法对产后焦虑情绪的影响，分别采用BAI、VAS两种工具进行测量，研究结果都表明音乐疗法能缓解产后抑郁症患者的焦虑情绪。但本研究纳入的文献结果表明音乐疗法并不能缓解产后焦虑，可能与纳入文献的数量、样本大小、干预的时间等有关。本文纳入的大多数研究更多地关注抑郁和焦虑的变化，而较少关注身体症状。在这些研究中，2篇文献[21-22]研究了音乐疗法对睡眠质量的影响，只有1篇文献[19]考察了认知力、疼痛、满意度和母性依恋。音乐通过影响神经化学和心理因素来改善情绪、症状和功能，睡眠对神经功能和认知耐力的影响贯穿人的一生，音乐疗法可以改善患者的睡眠质量，可能会改善满意度和认知力[4，29]。音乐疗法被认为可以有效地缓解疼痛，被广泛应用于手术、术后恢复、姑息治疗，甚至在分娩中。减轻疼痛的效果被认为是通过刺激内啡肽释放到血液中，以及提供一种分散疼痛的机制。从母亲的角度来看，音乐疗法可以改善母性依恋，这可能与个体生理和心理状况的改善有关，这使得她们更加关注婴儿[30]。这项荟萃分析表明，音乐疗法可以减轻产后母亲的压力，还可能有助于改善视力、疼痛、睡眠和满意度，然而，没有发现音乐疗法对产后焦虑有显著的效果。我们纳入的研究并未提及音乐治疗后的不良反应，这表明音乐治疗是一种有效且安全的产后抑郁症治疗方法。

本研究首次采用Meta分析对研究音乐治疗对产后抑郁症的疗效，评价音乐疗法对抑郁、焦虑症状的疗效，并分析音乐疗法对某些生理症状的疗效。音乐治疗在产后抑郁症中的应用越来越多，这与音乐治疗改善生理症状和心理状态的证据越来越多是分不开的。因此，本Meta分析也可能有助于促进音乐治疗的临床应用，但存在一些不足之处，由于这项荟萃分析的样本量很小，可能产生了无效的结果，增加了偶然结果的可能性。

综上所述，这项荟萃分析表明，音乐疗法对缓解产后抑郁症有显著效果。音乐疗法改善洞察力、疼痛、睡眠、满意度和母性依恋的证据是薄弱的，需要进一步的研究。总的来说，音乐疗法对产后抑郁症有积极的影响，而且比标准疗法更安全、更经济，推荐使用音乐疗法来治疗产后抑郁症。