常 晓，王 玲，曾子华，林 博，韩 鉞，钟国富

(深圳市中医院重症医学科，广东 深圳 518033)

脓毒症心肌损伤是指由脓毒症所并发的心肌抑制。脓毒症是由病原微生物侵犯机体，导致机体促炎和抗炎系统失衡，出现全身炎症反应综合征，临床中多伴有全身多器官功能障碍，其中心脏的损害是最常见的器官损害之一[1]。根据流行病学调查[2]显示：40%的脓毒症及脓毒症休克患者可并发心肌损伤，且脓毒症伴心肌损伤的患者其死亡率远高于无心肌损伤并发症患者。脓毒症全球年发病率约0.3%，院内死亡率为25%～30%,若伴有脓毒症休克则死亡率高达40%[3-4]，其平均治疗费用高达1 454欧元/d[5]。脓毒症严重威胁人类的生命安全，但目前西医治疗措施主要是针对病原微生物的抗感染治疗及对症支持治疗，加用中医药干预，在临床治疗中得到了越来越多的重视，同时也取得了一定的疗效[6]。2017年1月—2018年12月，笔者采用益气活血汤联合西医常规疗法治疗脓毒症心肌损伤35例，现总结报道如下。

1 一般资料

选择深圳市中医院重症医学科住院治疗的脓毒症心肌病患者70例，采用随机数字表法随机分为治疗组和对照组。治疗组35例，男20例，女15例；年龄最大76岁，最小38岁，平均(59.09±9.53)岁;病程最长9 d，最短3 d,平均(4.03±1.04) d。对照组35例，男17例，女18例；年龄最大80岁，最小36岁，平均(58.49±10.72)岁;病程最长10 d，最短2 d，平均(5.35±1.84) d。两组患者一般资料对比，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

2 诊断标准

按照2016年拯救脓毒症运动 (SSC)《国际脓毒症与感染性休克治疗指南》[1]和脓毒症心功能障碍的研究进展[7]中相关标准制订。(1)确诊为脓毒症：①有明确的感染证据；②顺序器官衰竭评分(SOFA)≥2分。(2)存在心肌损伤指征：心肌肌钙蛋白I(cTnI)升高，心电图存在ST-T段改变，左心射血分数低于45%～50%。

3 试验病例标准

3.1 纳入病例标准

①符合脓毒症心肌病诊断标准者；②重症医学科住院治疗且死亡时间在观察时间之外者；③年龄18～80岁者。

3.2 排除病例标准

①孕妇及哺乳期妇女；②既往有心脏疾病病史者；③有新发脑梗死、脑出血或急慢性肾病及精神疾患者；④对本研究所使用药物过敏者；⑤中途要求退出研究及放弃治疗者。

4 治疗方案

对照组给予西医常规治疗：积极处理原发疾病；经验性选用抗生素治疗，完善病原学检查，根据病原学合理调整用药；补液纠正水电解质紊乱；根据病情需要给予机械通气、肾脏代替治疗等。治疗组在对照组治疗基础上加服益气活血汤，药物组成：党参30 g，黄芪30 g，丹参15 g，当归15 g，白术10 g，桃仁15 g，红花15 g，茯苓10 g，川芎10 g，生甘草10 g。由深圳市中医院重症医学科药房浓煎成75 mL/袋，早晚饭后各服1袋。若不能口服者，则给予留置胃管鼻饲给药。

两组均治疗10 d后判定疗效。

5 观测指标

记录两组患者治疗前及治疗后第10天SOFA、急性生理与慢性健康状况评分Ⅱ(APACHEⅡ)、心肌cTnI、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、左室舒张末期内径(LVEDD)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白介素-6(IL-6)、白介素-10(IL-10)值。

6 统计学方法

7 结 果

7.1 两组治疗前后SOFA、APACHEⅡ、心肌cTnI、CK-MB、LVEDD对比

见表1。

表1 两组脓毒症心肌损伤患者治疗前后SOFA、APACHEⅡ、心肌cTnI、CK-MB、LVEDD对比

7.2 两组治疗前后TNF-α、IL-6、IL-10对比

见表2。

表2 两组脓毒症心肌损伤患者治疗前后TNF-α、IL-6、IL-10对比

8 讨 论

脓毒症心肌损伤是脓毒症常见的临床并发症，主要因微循环血管血液瘀积和冠脉阻力增加，引起全身血流动力学紊乱。其发病受多种机制的影响，如心肌细胞线粒体功能障碍、机体氧化应激的增加、促炎和抗炎系统失衡，引起细胞因子释放和趋化作用失常、Toll样受体的失调、内皮素-1介导炎症反应致使心肌细胞失代偿性肥大等，以上综合因素导致心肌细胞损伤、凋亡。此外，基因易感性也会从源头上增加脓毒症心肌损伤的风险[8]。西医学对脓毒症心肌损伤的治疗主要以经验性抗感染，同时积极寻找病原微生物，针对性选用抗菌药物治疗，配合液体复苏、血管活性药物及连续性肾脏替代疗法等对症支持治疗，这些治疗方法对于脓毒症心肌损伤具有一定的疗效，但脓毒症死亡率仍居高不下[9]。

脓毒症无中医病名，因其临床症状与《伤寒杂病论》和《温病条辨》中论及的温热病相似，故划分为中医学“外感发热病”范畴，其并发脓毒性休克及脓毒症心肌病则属“脱证”“心悸”范畴[10]。《素问·刺法论篇》载“正气存内，邪不可干”“邪之所凑，其气必虚”，认为脓毒症病机为正虚毒损，络脉瘀滞。王今达等[11]总结出脓毒症“三证三法”理论，结合曹书华等[12]提出的腑气不通证，形成了“四证四法”理论，即腑气不通证与通里攻下法、毒热证与清热解毒法、急性虚证与扶正固本法、血瘀证与活血化瘀法。麦舒桃等[13]认为：脓毒症早期中医证型主要以气虚证、痰浊证、血瘀证为主，故补气健脾化痰、活血化瘀的治法对脓毒症治疗尤为关键。周红成等[14]研究表明：丹参治疗脓毒症小鼠可明显降低脓毒症小鼠的死亡率。邵丹等[15]运用补阳还五汤治疗脓毒症心肌损伤患者可改善T淋巴细胞亚群水平，减轻心肌损伤。黄增峰等[16]运用益气活血通腑法治疗脓毒症胃肠功能障碍患者，可抑制炎症因子TNF-α、IL-6的释放，减轻炎症反应。

心肌cTnI是心肌损伤的特异性标志物，有临床研究[17-18]表明：早期脓毒症患者24 h心肌cTnI普遍升高，且合并心功能障碍者升高更明显，并与死亡率密切相关。动物实验[19]证实：脓毒症大鼠心肌损伤时，血清心肌cTnI 明显升高。TNF-α是脓毒症时最早释放，起关键始动作用的细胞因子，可激活细胞因子级联反应，诱发IL-6、前列环素等相关炎症因子合成，从而导致炎症反应失控。TNF-α浓度高低与疾病的严重程度和后果一致，TNF-α的浓度越高，脓毒症越严重，死亡率越高。国外早期研究[20]表明：TNF-α是与脓毒症休克相关的心血管变化(包括心肌功能障碍)的原因；且Vincent等[21]使用鼠抗TNF抗体治疗的感染性休克患者的心室功能可以得到改善。IL-6是急性时相反应蛋白中最重要的诱导者，能使炎症反应进一步加重。在炎症反应过程中，IL-6被认为是中期炎症反应因子，其浓度的变化与TNF-α水平呈平行关系[22]。

本研究采用益气活血汤联合西医常规疗法治疗脓毒症心肌损伤，治疗后，同组SOFA、APACHEⅡ、心肌cTnI、CK-MB较治疗前对比差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01)，但两组对比差异无统计学意义(P>0.05)；TNF-α、IL-6、IL-10同组对比，差异有统计学意义(P<0.01)，但两组TNF-α和IL-6对比差异有统计学意义(P<0.05)，IL-10对比差异无统计学意义(P>0.05)。由此可知，益气活血汤可改善脓毒症患者心肌损伤情况，并且改善炎症因子的恢复，减轻炎症反应。一方面可能是由于本研究所做的样本量较少，统计效能受到影响；另一方面，可能是由于ICU患者病情复杂，影响治疗因素较多，并非单一因素，故难以判断益气活血汤对SOFA、APACHEⅡ、心肌cTnI、CK-MB及IL-10的影响程度。研究[23-24]表明：IL-10的过量产生可能是炎症相关疾病病情恶化和死亡的预测因子。本研究中治疗组与对照组在降低IL-10表达水平方面无明显差异，其原因可能是细胞因子IL-10在体内检测的有效窗口较短，其性状不稳定，在外周血循环中表达量微少，导致临床不易捕捉到其特征值，造成较大的偏差[25]。

益气活血汤中党参、黄芪、白术、茯苓、生甘草由四君子汤演变而来，具有补气健脾之功效；丹参、当归、桃仁、红花、川芎有桃红四物汤加减而成，具有活血化瘀之功效。全方体现出补气健脾化痰、活血化瘀之治法，兼顾气虚、血瘀、痰浊之病理特征，达到祛实补虚，使邪去而不伤正的目的，充分展示了中医药对危重症的治疗魅力。在本研究中，益气活血汤能够通过降低TNF-α、IL-6等炎症介质水平，改善脓毒症心肌病患者心肌cTnI水平，从而促进脓毒症心肌损伤患者的恢复。