王锋名老中医治疗冠心病学术经验

2020-08-12刘卫玲刘艳芍王锋

中华养生保健 2020年12期

刘卫玲刘艳芍王锋

摘要：随着我国经济社会的不断发展，饮食结构的改变，工作强度的变化和增加，大气环境的恶化等，冠状动脉粥样硬化性心脏病的发病率越来越高，临床多见胸闷、胸痛，心慌、乏力，或出现心律失常、心功能不全等。中医对其有几千年的临床治疗经验，临床疗效显著，是我们应该继承的宝贵财富。本人师承王锋名老中医药专家，通过中医的辨证论治，在该病的治疗和预防发作上有很深的造诣。借此文对其在中医治疗冠心病方面的经验和认识进行总结与分享，以资继承和发扬。

关键词：冠心病;中医;辨证

中图分类号：R259 文献标识码：A 文章编号：1009-8011（2020）-12-0147-03

王锋是我院全国名老中医药专家，也是全国优秀中医临床人才，山东省名中医药专家。于中医治疗心血管病方面有很深的造诣。下面就王锋老师在多年冠心病的治疗实践方面的学术工作经验，阐述如下。

冠状动脉粥样硬化性心脏病，是一种因冠脉粥样硬化病变导致管腔狭窄或闭塞，从而引起心肌缺血、缺氧而致的心脏疾病，其中又以中老年冠心病患者较多。目前临床上多见胸痛、胸闷，心慌，气短、乏力，或心律失常、心功能不全等为主要症状。临床上冠心病属于中医的“胸痹”“心悸”“真心痛”“厥心痛”范畴[1]，历代中医临床文献都对冠心病有过类似的论述。

1 中医对冠心病辨证分型的认识

自新中国成立以来，对冠心病的现代中医临床辨证及其分型仍没有一个统一的科学认识。在2002年的《中药新药临床研究指导原则》中把胸痹心痛分成气虚血瘀、心肾阴虚、阳气虚衰、气阴亏虚、心脉痹阻、气血瘀滞、痰阻心血、阴寒阻滞8个证型;《中医内科学》中将胸痹分为阴寒凝滞、痰浊痹阻、血瘀气滞、心肾阴虚、气阴两虚、阳气虚衰6个常见的证型;葛永彬等[2]人对6000余例冠心病患者的中医证型及其分布规律和特点进行分析，并检索了10年内发表的冠心病证型相关资料和文献，总结了一共有以下八种证型，分别是气虚血瘀、心血瘀阻、痰阻心脉、气滞血瘀、痰瘀交阻、气阴两虚、寒凝心脉和心阳不振;温玉平等[3]根据胸痹心痛的主要病因及其病机，依据中医治疗原则急则治其标，缓则治其本，结合临床经验和对历代中医文献的资料记载，总结了八个证型，分别为气滞血瘀型、胸阳痹阻型、气郁化火型、气虚血瘀型、阳虚血瘀型、气阴两虚型、阳气虚损型和阳虚欲脱型[4]。张泉[5]等通过查阅古代文献并结合现代医学研究成果总结出心脉痹阻是胸痹心痛的基本特点，临床上主要的分型有：气阴两虚、瘀血阻滞、痰浊壅塞、络脉瘀阻、心肾阴虚、阴寒凝滞、邪郁太阳、心肾阳虚等。吴朦[6]等从病机辨证分型治疗模式的角度出发对冠心病的辨证分型做了深入研究，结果有7种常见分型：气虚血瘀、痰瘀互结、心血瘀阻、气滞血瘀、气阴两虚、气虚痰阻和痰浊壅塞。临床研究结果发现冠心病的病机含虚、实之分，虚为气虚、阴虚、阳虚，实为血瘀、痰浊、寒凝、气滞。另外要注意病机随时代和地域发生了不同的变化。梁峰硕[7]等人的研究发现该病分为6型：心肾阴虚、心血瘀阻、痰阻心脉、气滞血瘀、阴寒凝滞、气阴两虚型。在这里，我们选出几个主要证型具体的来说明一下。

1.1 心气虚弱

心气虚弱证的临床表现可有胸痹的表现：胸痛、心悸，另外还有气虚的表现：气短、神疲乏力、活动后加重、面色淡白，或有轻微汗出、舌质淡、脉虚弱。邵念方[8]认为冠心病的病位在心，病机主要为本虚标实，本虚包括心气虚、心阳虚、心血虚、心阴虚，而心气虚弱是胸痹的基础。心气是血液在脉中运行之动力，气行则血行，气虚血脉推动无力，血行运行不畅而出现的瘀滞。由于心脉瘀滞，瘀血阻络，“不通则痛”而起病，故容易发作胸闷、胸痛。心气虚弱、瘀血内阻构成了冠心病的关键病机，在其治疗上要活血与益气并用，达到补中有通，通中有补，通补兼施，相辅相成，才能气行血行，脉道通利。

1.2 肾阴虚证

胸痹心痛患者易反复发作，病情容易迁延，后期多数表现为肾阴虚或肾阳虚。陆曙教授[9]认为，本虚标实是本病的特征，重点是肾虚为本，热浊为标。胸痹心痛患者多以老年人为主，老年人先天之精虚，五脏皆衰，肾衰最为突出。《灵枢·经脉》篇：“肾足少阴之脉，……其支者，从肺出，络心，注胸中”。心肾归属于少阴经，肾阳虚衰则心不得温煦，心阳不振，心激发无力;肾阴虚则不能上济于心，心脉失于濡养，脉管衰老，血流缓慢而瘀，心血瘀阻发为胸痹心痛[10]。临床文献研究与临床试验显示：长期运用中药滋肾益心，活血行气通络具有明显的改善冠心病患者血管内皮细胞功能、血浆内皮素含量水平和一氧化氮含量水平的重要药理作用，预防红细胞变性、减轻冠心病患者血液中的过氧化反应，改善心肌代谢[11-12]等药理作用。

1.3 心血瘀阻证

心血瘀阻证的临床表现有胸痛、胸闷，疼痛多呈刺痛，舌质紫暗或有瘀点、脉细涩或结代等。有学者提出以虫类药治疗胸痹心痛[13]。他们认为虫类药物破血力强，用之得当，当效如桴鼓。胡萍[14]等通过临床研究表明，行气活血法可有效改善心血瘀阻型胸痹患者症状。冯宁[15]等观察60例冠心病心绞痛患者，发现活血化瘀的汤剂，可有效改善心绞痛症状、血液流变学指标等情况。

1.4 痰濁闭塞证

痰浊闭塞证在临床上表现为胸闷胸痛、心胸痞满不适，伴有痰浊中阻的表现，如呕恶，心慌，汗出，体型肥胖，身体困重倦怠，舌苔腻，脉弦或沉滑。热大于痰湿者则见口苦心烦，舌质红，苔黄腻，脉弦数或滑数。湿大于热者则为舌质淡红，苔白腻，脉沉滑。化痰法不仅调节冠心病心绞痛患者的脂质代谢，并且可有效改善血液粘稠度。白金钟[16]将100余例冠心病心绞痛患者随机分为对照组53例和实验组53例，对照组用单硝酸异山梨酯治疗，试验组用化痰逐瘀汤（瓜蒌、茯苓、丹参各15g，桃仁、红花、薤白、半夏、川芎、当归各12g，枳实11g，甘草6g。）进行治疗，结果显示实验组治疗效果明显优于对照组，心绞痛的发作时间和次数明显减少。王可文[17]用理气化痰法治疗冠心病心绞痛患者，对照组用常规西药治疗，治疗组则在西药治疗基础上配合理气化痰法进行治疗，发现治疗组较对照组可显著缓解冠心病心绞痛患者的临床症状，改善冠心病心绞痛患者中医临床证候，降低低密度脂蛋白、超敏C-反应蛋白水平。

2 王师治疗冠心病的经验

2.1 冠心病的辨证论治

王师认为胸痹、心痛的主要原因为气滞、痰浊、寒凝、瘀血的实证及由实致虚的气虚、阳虚或阴虚、血虚。

2.1.1 气滞

多因精神刺激、情志失调、肝气郁结或脾胃气滞而导致心绞痛发作。病程一般较短，所谓“初病在气”。主证：多见性情急躁或精神抑郁。肝气郁滞者，症见胸胁胀痛或闷痛，每因精神刺激诱发或加重，脉沉弦，舌苔一般无异常。脾胃气滞者，症见胸闷胸痛，脘腹胀满或疼痛，食少纳呆，大便失调等。治法：调畅气机，行血止痛。方剂应用：常用方剂有苏合香丸、木香调气散、沉香降气散、越鞠丸、枳壳煮散。

2.1.2 痰浊

多因忧思过度、饮食不节、脾胃失调、痰浊中阻、胸阳不宣而发病。主证：多见于肥胖患者，胸闷胸痛时缓时急，常于阴雨天诱发或加剧，伴有头目不清，肢体倦怠，口淡无味，舌苔白腻，脉象沉细或濡缓。治法：化痰泄浊，活络止痛。药物选用：栝蒌、薤白、半夏、茯苓、菖蒲、白芥子皆为常用的化痰泄浊药物。栝蒌善于泄热通便，薤白长于温散通阳，半夏降逆止呕，茯苓健脾利湿，菖蒲兼化浊开窍，白芥子可利气通络。方剂应用：主要方剂有栝蒌薤白半夏汤和温胆汤。

2.1.3 寒凝

多因饮食生冷、寒邪内侵所致。主证：胸痛多为暴发，且疼痛较剧，发作时每见全身或局部喜热畏寒，手足逆冷，脉象沉紧或沉弦，舌青苔薄白或滑润。治法：温经散寒，活络止痛。方剂应用：代表方为二姜丸、乌头赤石脂丸和附姜归桂汤。

2.1.4 血瘀

多为气滞、痰浊、寒凝等证发展变化的结果，病程一般较长，所谓“久病入血”。主证：胸闷憋气，有紧压感，或疼痛如锥刺刀割，疼痛部位固定，且疼痛持续时间较长，多在午后、夜间发作或加剧，唇舌紫暗或有瘀斑，脉象沉涩或结代。心脉血瘀，多因体内脏腑阴阳气血失调所致，与气滞、痰浊、寒凝密切相关，故其临床表现往往是寒热相兼，虚实夹杂，辨证时应对错综复杂的表象进行综合分析，抓住实质，分清主次，方能辨证确切。治法：活血化瘀，通脉止痛。方剂应用：常用方为通窍活血汤、手拈散、拈痛丸、胜金散、玄灵散;黄芪桃红汤和补阳还五汤。

2.1.5 阳虚

主证：气虚与阳虚皆属阳气不足。临床表现有乏力、短气、精神疲惫、自汗、懒言等症。但气虚无寒象，而阳虚则有畏寒肢冷，面色晦暗、脉沉迟等寒象。如气阳虚衰至极，则症见汗多、肢厥、神昏、脉象细微欲绝等阳气虚脱之象。治法：益气温阳。方剂应用：主要方有保元汤、四逆加人参汤。

2.1.6 气阴虚

主证：除气虚症状外，可有心烦失眠、五心烦热、口干唇燥、舌红少苔、脉象细数等阴虚征象。如气虚不能摄阴，阴亏不能纳阳，则可见多汗、喘促、身热、烦燥、脉象虚数无力等气阴欲脱之象。治法：益气养阴。方剂应用：主要有生脉散和增液汤。

2.2 处方用药特点

2.2.1 遣方有道，选药精当

中医临证处方用药，要求辨证准确，既有尺度，又要法有方圆。王师临证治病，制方严谨，遣方有道，加减化裁，独具匠心。王师主张“有方有药，力戒庞杂”“少则得，多则失”，药不在多，而贵在精，处方精当则保证药力专一，若面面俱到，反而使药物之间相互牵制。有些患者的病情比较复杂，处方用药时一定首先抓住主要矛盾，主要矛盾解决了，其他矛盾便可迎刃而解。再就是对兼症多的病人，可尽量选用一药多效之品而统顾之。凡功用相近之品，除非特别需要，一般不可以叠加使用。因此，他的处方非常精炼，一般七、八味药，或十来味药，而且方出有名，方中有方，法中有法，制方严谨，疗效显著。

在药物的用量上，严格按照辨证论治，有是证，用是药。此症重，则药量重，此症轻，则药量轻。病重药轻如杯水车薪，无济于事，病轻药重则药过病所，反伤正气，并且造成药物的浪费。在具体应用上，一般主药量重、质重者量重、药性平和者量重，如黄芪、党参、葛根、丹参、栝蒌、炒枣仁、石决明等，一般常用至30克;而毒性药、佐使药、副作用大的药用量宜轻，如细辛、麻黄、甘草等，一般只用6g或3g。

2.2.2 既遵法度，又参药理

王锋名老中医在处方用药上的另一个特点，就是在中医理法方药的基础上，参照现代药理研究，使二者有机地结合起来，其用药理论既遵中医理法方药之法度，又符合现代药理研究。如在冠心病的用药方面，需要活血化瘀者，常用丹参、川芎、赤芍;需要补气者则用黄芪、葛根、桑寄生;需要助阳者，则用附子、补骨脂、仙灵脾;需要化痰者则用栝蒌、前胡等。以上药物均具有不同程度的扩张冠状动脉、增加冠脉血流量的作用。麻黄有加快心率的作用，则常用来治疗心动过缓的患者，而避免用于心动过速的病人，等等。这样的处方用药，临床疗效切实可靠，为中医的遣方用药增加了新的内容，从而提高了中医辨证论治的水平。

2.2.3 重视胃气

心血管疾病患者，多为慢性病，长年患病，有不少患者还同时患有多种疾病，如服药不当，反而会顾此失彼，不但起不到治疗作用，相反还会导致病情加重。临床有不少冠心病心绞痛患者常常同时兼有慢性胃病，病情复杂。这个时候，要重视胃气，中医认为“有胃气则生，无胃气則死”。在处方用药方面，凡是可能损伤胃气者，可以通过配伍其他药物来保护胃气，或者有些药物可以不用或少用、暂用。对心胃同病者，除避免应用伤胃的药物外，在治疗上要心胃同治，或先以治胃病为主，待胃病好转，胃气旺盛，再以治心为主。只有重视胃气，顾护胃气，临床才能立于不败之地。

2.3 活血化瘀法的临床应用

瘀血，在冠心病心绞痛的临床辨证中极为重要，活血化瘀法是与之相应的治疗方法。这种方法，在历代医家的实践中，积累了很多行之有效的治疗经验。随着医疗的需要和学术的发展，近年来对活血化瘀的研究步步推进和深入，临床辨证疗效不断提高。但也出现了另一种倾向，有的既不遵循传统中医的理法，又无科学实验资料可据，将活血化瘀法过分夸大，甚至把它错误的说成“虚则能补，实则能泻，寒则能温、热则能清”等等，这就有些荒谬了。由于血瘀证有轻重、标本缓急以及临床发病部位的不同，因此在选方用药时，要根据其性能的强弱、配伍的主次，以及部位的表里、上下，做到选药适宜，组合得当，临床才能发挥应有的效能。

3 小结

冠心病是临床的常见病和多发病，王师认为冠心病胸痹的主要临床表现为气滞、痰浊、寒凝、瘀血的实证及由实致虚的气虚、阳虚或阴虚、血虚，并对其进行了详细的辨证施治。另外在临床用药方面，用药精当，重视胃气，不仅遵循古法，而且还参照药物的现代药理研究。重视活血化瘀药物的应用。在临床应用中，往往用之效如桴鼓。

参考文献

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