叶璟茹，赵志恒，焦召华，李 岩*

(1.天津中医药大学，天津 300193；2.天津中医药大学第二 附属医院，天津 300150；3.天津市公安医院，天津 300042)

委中，又名“血郄”“郄中”“腘中”，是足太阳膀胱经合穴、下合穴。《针灸甲乙经》原文记载其“在腘中央约文中动脉”[1]。《中华人民共和国国家标准·经穴部位》[2](GB 12346-1990)将其定位为“在腘横纹中点，当股二头肌腱与半腱肌肌腱的中间”，修订的《中华人民共和国国家标准·腧穴名称与定位》[3](GB/T 12346-2006)表述委中“在膝后区，腘横纹中点”。委中在腘横纹的定位是无异议的，然到底是位于“腘横纹中动脉”还是“腘横纹中点”是有争议的。腘窝由内向外的分布依次是腘动脉、腘静脉，胫神经与二者伴行且位于腘动脉偏外侧。临床发现委中的针刺当以刺中胫神经为度，而按国家标准定位进行针刺，针尖需向外约偏斜5°～10°进针，此法刺中胫神经即有电击感传至足底[4]。李志道教授认为委中穴的定位应该在腘横纹动脉稍偏外侧，即“在腘横纹上股二头肌腱内缘与半腱肌腱外缘连线的中点外约0.5 cm处”。据此我们进行实际数据测量并统计分析，以求证委中穴的准确定位。

1 研究对象及方法

1.1 研究对象

此项研究中的疾病组受试者为2019年2月-2019年7月就诊于天津中医药大学附属保康医院专家门诊的腰腿痛患者。同时招募健康成人以排除因腰腿痛所可能存在的差异性。所有研究对象均发育正常，无肢体畸形。两组研究对象的一般资料情况，见表1。

表1 两组患者一般资料

1.2 研究方法

(1)操作体位：嘱患者俯卧于治疗床上，体位舒适，双腿对称，无偏移，无高低。

(2)委中取穴与针刺操作：按李志道教授对委中穴定位的认识“在腘横纹中点稍偏外约0.5 cm处”取穴，以0.25 mm×40 mm的一次性针灸针直刺，以产生循经感传为度，即有电击感传至足底。

(3)测量参数：人工使用同一软尺测量腘横纹股二头肌腱内缘与半腱肌肌腱外缘之间的距离、委中穴与半腱肌肌腱外缘的距离、委中穴与股二头肌腱内缘的距离及进针深度。

(4)测量方法：①人工使用同一软尺测量腘横纹股二头肌腱内缘与半腱肌肌腱外缘之间的距离：测量者以手指沿受试者腘横纹向外滑动至约腘横纹外侧纹头处，可明显触及股二头肌腱，该肌腱内缘即为测量起点，测量者手指沿腘横纹向内滑动至约腘横纹内侧纹头处，可明显触及半腱肌肌腱，以该肌腱外缘为测量终点，二者之间的距离即是；②委中穴与股二头肌腱内缘的距离：测量者按①所述方法取股二头肌腱内缘为测量起点，以直刺产生循经感传的委中穴为测量终点，二者间距即是；③委中穴与半腱肌肌腱外缘的距离：测量者按①所述方法取半腱肌肌腱外缘为测量起点，以直刺产生循经感传的委中穴为测量终点，二者间距即是；④进针深度：起针时以一手的拇、食指握持针体，指尖相对，指甲缘紧贴针孔周围皮肤，与露于受试者体外的针体下端对齐，保持拇、食指不动起针，测量指甲缘至针尖的距离。

1.3 统计学方法

应用SPSS23.0软件对样本数据进行正态性检验及方差齐性检验，满足正态分布及方差齐性者进行t检验，不满足者采用秩和检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 研究结果

人工测量健康组与疾病组比较，P>0.05，差异无统计学意义，表明委中穴定位及进针深度与是否患腰腿痛无关。人工测量健康组与疾病组受试者委中穴定位及进针深度数据，见表2。

表2 健康组与疾病组委中穴定位及进针深度

两组中按委中定位“在腘横纹上股二头肌腱内缘与半腱肌腱外缘连线的中点外约0.5 cm处”的例数及其占总例数的百分比结果，见表3。

表3 委中穴位于腘横纹中点内、外侧的例数及其占总例数的百分比 (%)

在排除健患无差异的前提下，进一步比较研究对象中男、女之间是否存在性别差异。经比较，P>0.05，差异无统计学意义，表明委中穴定位及进针深度与性别无关。男性组与女性组委中穴定位及进针深度数据，见表4。

表4 男性组与女性组委中穴定位及进针深度

最后观察个体间双侧肢体是否存在差异，经比较左右下肢委中穴的定位，P>0.05，差异无统计学意义，表明委中穴定位及进针深度与其位于左、右下肢无关。双侧肢体委中穴定位及进针深度测量数据，见表5。

表5 左右侧肢体委中穴定位及进针深度

3 讨论

3.1 委中定位异议探析

《灵枢经·本输》载：“委中，腘中央，为合，委而取之”；《素问·骨空论》云：“腘，谓膝解之后曲脚之中，背面取之”；《针灸大成》言：“委中：腘中央约纹动脉陷中，令人面挺伏地，卧取之”，文献多言委中在“腘中央”及“动脉中”。而《中华人民共和国国家标准·经穴部位》(GB 12346-1990)及后来修订的《中华人民共和国国家标准·腧穴名称与定位》(GB/T 12346-2006)两版国家标准均明确将委中穴定位于“腘横纹中点”，这样过于简化的委中定位是不符合文献记载的。但无论是古籍文献还是国家标准中，认为委中在腘横纹的定位是无异议的。然而到底是位于“腘横纹中动脉”还是“腘横纹中点”是有争议的，因为临床针刺委中并非正中腘动脉，且腘动脉也并非恰好位于腘窝中点处。

委中穴为膀胱经合穴、下合穴，足太阳“其支者，从腰中下夹脊，贯臀入腘中；其支者……挟脊内，过髀枢，循髀外，从后廉下合腘中，以下贯踹内”，可见，膀胱经在腘窝部沿着腘横纹走行至腘横纹外侧继续向下。《针灸大成》有“宁失其穴，勿失其经；宁失其时，勿失其气”的说法，结合膀胱经走行可知，定位委中穴为腘横纹中点外约0.5 cm处，仍位于该经上，无失其穴且未失其经。临床上委中所治病证主要以膀胱经所过之腰背、下肢诸疾等，如《四总穴歌》：“腰背委中求”；《针灸甲乙经》：“热病夹脊痛，委中主之。腰痛夹脊至头几几然，目，委中主之”；《铜人针灸经》载委中“主脚弱无力，风湿痹、筋急，半身不遂”。临床观察发现，委中穴刺中胫神经即有电击感传至足底[4]，细辨针感走行可分为两种：一是有麻电感传至足内踝乃至足底；二是麻电感可传至小腿后侧乃至沿足背外侧缘传至足小趾端。对于一穴两种针感的情况，李志道教授称之为“循经感传”“分经得气”[5-6]，这也是委中治疗上述病证的关键所在。

委中穴两种针感传行的路线，与胫神经分布十分相似。胫神经出自坐骨神经，坐骨神经在腘窝上方分为胫神经和腓总神经。胫神经与位于深面的腘动脉、腘静脉相伴下行至小腿后区，继而至内踝后方，在踝管内分为足底内侧神经和足底外侧神经进入足底区。足底内侧神经分支分布于足底内侧肌群及足底内侧半皮肤、内侧三个半足趾跖面皮肤。足底外侧神经分支分布于足底中间及外侧肌群，足底外侧半皮肤及外侧一个半足趾跖面皮肤。作为胫神经分支的腓肠内侧皮神经与腓总神经发出的腓肠外侧皮神经于小腿下部吻合为腓肠神经，由外踝后方循行至足背外侧及小趾外侧皮肤。由此可见，第一种针感的路线与解剖学胫神经-足底内、外侧神经相对应；第二种针感的路线与解剖学胫神经皮支(腓肠内侧皮神经)-腓肠神经相对应。

在腘横纹取委中穴达到循经感传、分经得气效果的关键在于是否刺中胫神经或其分支，由此可见，胫神经及其分支在下肢的分布与针刺产生循经感传的结构基础有着密切关系。鉴于此，李志道教授对于委中穴的经验取穴为“在腘横纹上股二头肌腱内缘与半腱肌腱外缘连线的中点外约0.5 cm处”。本研究测量数据结果表明，委中穴定位及进针深度与受试者是否患有腰腿痛疾病无关，与性别及其位于左右侧肢体也无关；成人腘横纹股二头肌腱内缘与半腱肌肌腱外缘之间的距离均值为(8.11±0.74)cm，委中穴与半腱肌肌腱外缘的距离均值为(4.53±0.52)cm，委中穴与股二头肌腱内缘的距离均值为(3.58±0.50)cm；委中穴位于腘横纹中点外侧的例数占总例数的97.46%。进一步验证了李教授委中穴的定位并不在“腘横纹中点”这一经验心得。

3.2 委中穴针刺深度探析

关于委中穴针刺深度，以刺中胫神经为度来看，有研究结果显示，针刺深度为直刺0.9～2.1 cm[4]。另一项研究显示，针体达胫神经表面的深度为0.82～2.20 cm[7]。《腧穴解剖学》中委中穴“直刺0.5～1寸”，且提到“进针时不宜偏内侧”[8]。而《针灸学》教材中委中穴“直刺1～1.5寸”[9]。由此可见，委中穴的针刺深度是有待商榷的。

从穴位局部的解剖学来看，委中穴进针后层次主要有：皮肤、皮下组织、腓肠肌内外侧头之间、胫神经及腘动静脉[8]。相较于腘静脉、腘动脉，胫神经分布较浅，此处正当腓肠肌内、外侧头之间，肌肉十分浅薄，且在此平面，胫神经已分出腓肠内侧皮神经，皮神经走向表浅部位，刺中即可出现明显针感，进针过深则错失，刺激过强则易损伤周围组织，致患者疼痛不适。我们的研究结果显示，直刺进针刺中胫神经产生得气感的深度范围为(2.04±0.43)cm，约0.6～1.0寸，符合胫神经表浅分布的解剖特征。

4 结语

综上所述，李志道教授通过临床观察，认为毫针针刺委中应以刺中胫神经为度，经进一步实际测量发现，其易产生得气感的定位当为“在腘横纹上股二头肌腱内缘与半腱肌腱外缘连线的中点外约0.5 cm处”。同时，委中穴针刺深度应宜浅，约0.6～1.0寸，为针刺委中穴的安全深度。临床操作中，据此定位及刺法，更易达到委中穴“循经感传”“分经得气”的针刺与治疗目的。