黎 莹，杨 炳

(遵义医科大学附属医院 妇科，贵州 遵义 563099)

慢性盆腔疼痛(Chronic pelvic pain，CPP)被定义为持续性的、非周期性的疼痛，疼痛持续时间超过6个月，是妇产科的一种常见疾病，发病原因复杂，涉及生殖系统、泌尿系统、消化系统等多个系统，还包括精神心理因素[1]。最新的国际报道称CPP影响了全球24%的女性，占妇科门诊就诊率的20%[2]。近些年来，由盆底肌肉和筋膜病变所造成的慢性盆腔痛则受到临床重点关注。2012年欧洲泌尿学会提出，肌筋膜源性引起的慢性盆腔痛归于CPPS[3]。即盆底肌筋膜疼痛综合征(Myofascial pelvic pain syndrome,MPPS)，它的定义是：盆底肌筋膜的痉挛、紧张引起患者的疼痛，同时有高度敏感的触痛点存在[4]。临床表现为腰骶部、臀部、下腹部、外阴、阴道、肛门等部位的疼痛，可伴有性交痛、膀胱过度活动(尿频、尿急等)或便秘的症状，严重影响患者的工作、生活[5]。

CPP的疼痛范围广，且疼痛的程度和性质难以表述，定位不准确，可发生于腰骶部或会阴部局限性或持续性疼痛，疼痛性质可钝痛、跳痛、针刺样痛。发作的时间各异，白天或晚上以及间隔时间无规律[6]。针对盆底肌筋膜炎引起的疼痛，使用药物治疗，如抗生素、激素等，或镇痛药物局部注射、单纯的盆底操锻炼等难以缓解患者的疼痛。

经皮神经电刺激疗法(Transcutaneous electrical nerve stimulation,TENS)是一种操作简单，用于康复及治疗疼痛的无创性医疗手段。TENS具有操作简便、无创、无人群限制等优点[7]。生物反馈(Biofeedback，BFB)则是通过直观的声像指导患者进行正确的腹式呼吸，正确的放松肛门及会阴部，使盆底肌肉松弛，掌握盆底肌的缩放训练要点[8]。通过二者的同时作用，不仅达到镇痛作用，还可改善局部组织微循环。

本研究针对盆底肌筋膜疼痛综合征的患者，使用TENS结合BFB，通过比较治疗前后主观疼痛感觉视觉模拟评分(VAS)、盆底肌筋膜压痛感觉视觉模拟评分(VAS)及疼痛缓解程度，同时结合Glazer肌电评估盆底肌功能，比较治疗前后盆底肌电值的变化，以此探讨治疗盆底肌筋膜疼痛综合征的有效方法。

1 对象与方法

1.1 研究对象

1.1.1 纳入标准 ①慢性盆腔痛病史持续6个月以上，诊断为盆底肌筋膜疼痛综合征[9]，经体格检查、实验室检查及影像学检查等排除生殖系统、泌尿系统和消化系统的炎症、肿瘤等疾病引起的疼痛，存在盆底肌肉和筋膜疼痛触发点；②有性生活史；进行本研究前1个月内未接受过任何相关治疗；③能够配合本研究中的相关操作，坚持治疗及随访；④遵循知情同意及自愿原则；⑤本研究符合医院医学伦理委会审批标准。

1.1.2 排除标准 ①泌尿系统、生殖系统、消化系统炎症或肿瘤引起的疼痛；②阿片类药物滥用史、严重心律失常、带有心脏起搏器者、孕早期妇女以及对电刺激过敏者；③盆底局部皮肤破损、感染；④存在严重疾病不宜进行治疗者；⑤精神意识障碍无法配合治疗者。

1.1.3 一般临床资料 随机选取在2018年9月至2019年9月于我院妇科门诊就诊，按照纳入标准及排除标准确诊为盆底肌筋膜疼痛综合征的患者107例；平均年龄(38.24±5.99)岁，26～58岁，经阴道分娩者86例，剖宫产者13例，未分娩者8例。所有患者均有慢性盆腔痛病史，最短为6个月，最长8年。合并腰骶部、臀部、会阴部、大腿根部疼痛及尿痛、排便痛等症状。多数患者曾于多科就诊，症状反复或抗炎治疗无效，严重影响生活及工作而就诊于我院。所有患者均签署知情同意书。

1.1.4 盆底肌筋膜疼痛综合征的诊断 详细询问病史并进行患者主观疼痛感觉视觉模拟评分(VAS)，进行妇科检查时着重于阴道壁及盆腔触痛点，有无局部温度升高及盆底肌肉的运动情况。妇科查体：患者取膀胱截石位，检查者经阴道用单指指腹由浅入深，依次触诊梨状肌、闭孔内肌及肛提肌，尤其注意有无盆底肌压痛和疼痛触发点，即按压肌筋膜触发点时会引起疼痛，常放射到腰骶部、臀部、髋部、阴道、尿道、大腿根部及肛周等部位。疼痛触发点即扳机点(Trigger points,Trps)是位于增粗的肌肉和筋膜上的痛性结节。检查后记录触发点位置和VAS评分[10]。

1.2 方法

1.2.1 治疗前告知 明确诊断为MPPS的患者，详细告知病情相关情况，使患者对疾病充分的认知，以利于自我管理，避免久坐、劳累等；告知合理饮食，控制液体摄入；避免性生活；进行适当的心理疏导，使患者以放松的心态配合治疗。

图1 kegel训练方式

1.2.3 观察指标 (1)治疗前后疼痛感觉评估：治疗前及治疗10次后进行盆腔疼痛的自主视觉模拟评分(VAS)及盆底肌筋膜压痛视觉模拟评分(VAS)。(2)Glazer盆底表面肌电评估：嘱患者120°斜卧位，采用 Glazer 盆底表面肌电评估方案采集盆底表面肌电值[12]：①前静息阶段：休息1 min，充分放松腹肌、臀肌及肛周肌肉，检测静息状态下的盆底肌肉波幅、变异系数(变异系数=标准差/均值)，测试静息状态下的盆底肌张力；②快肌(II类纤维)阶段：先休息10 s，再进行 5 次快速收缩，每次收缩之间有1 s休息，检测肌肉收缩状态下的最大波幅、收缩反应时间及恢复时间，主要测试动态的快肌肌力和反应速度；③慢肌(I类纤维)阶段：放松10 s，收缩10 s，共5次循环，检测慢肌的收缩波幅、变异系数，主要测试动态的慢肌肌力和收缩控制的稳定性；④耐力测试阶段：先放松10 s，再进行持续60 s的耐力收缩，评估慢肌耐力，测试盆底肌尤其是慢肌(I类纤维)的耐力，平均值的下降表示慢肌(I类纤维)耐力下降；⑤后静息阶段：再次休息1 min，充分放松，检测运动后的盆底肌肉波幅、变异系数，测试静态盆底肌张力。

分析比较前后静息状态的肌电平均值、变异系数和不同收缩状态下的肌电波幅、变异系数、上升时间及恢复时间等。

1.2.4 疗效评价 按照治疗前后患者疼痛的缓解程度，将受试者分为：未缓解组(疼痛无减轻)、轻度缓解组(疼痛轻微缓解1/4)、中度缓解组(疼痛缓解1/2)、明显缓解组(疼痛减轻3/4)、完全缓解组(疼痛消失)[13]。

2 结果

2.1 一般情况 入组的107例患者均顺利完成本研究。107例MPPS患者中，主观疼痛感觉的VAS 4～7分者78例，VAS 8～10分者29例。伴腰骶部疼痛者24例、臀部疼痛者16例、会阴部疼痛者35例、大腿根部疼痛者21例及尿痛者9例、排便痛者2例。盆底肌筋膜压痛评分4～7分者83例，8～10分者24例，其中，肛提肌压痛者2例，占1.87%，双侧闭孔内肌压痛者41例，占38.32%，单侧闭孔内肌压痛者15例，占14.02%，双侧梨状肌压痛者4例，占3.73%，单侧梨状肌压痛者6例，占5.61%，而同时伴有闭孔内肌及梨状肌压痛者39例，占36.45%。部分患者按压盆底肌筋膜疼痛的同时会放射到下腹部或髋部、阴道、耻骨筋膜、直肠、膀胱或尿道等部位。

2.2 治疗前后疼痛感觉VAS比较 107例MPPS患者经TENS结合BFB治疗后盆腔疼痛得到不同程度缓解，患者主观疼痛感觉的VAS评分由治疗前的7(6，8)分，降低至治疗后2(1，3)分(P<0.05)。其中，疼痛完全缓解者38例(35.5%)，明显缓解者52例(48.6%)，中度缓解者8例(7.5%)，轻微缓解者5例(4.7%)，无效者4例(3.7%)，总有效率96.3 %(103/107)。同时，绝大部分患者所伴随的腰骶部及会阴部疼痛、尿痛、排便痛等症状明显减轻。经TENS结合BFB治疗后盆底肌筋膜压痛较治疗前也明显减轻，由治疗前的VAS8(8，9)分降低至治疗后的3(2，5)分(P<0.05)。盆腔痛经治疗后缓解不满意患者，尽管主观疼痛改善不明显，但盆底肌的压痛明显减轻，且伴随的尿频、尿痛及耻骨筋膜疼痛症状明显减轻。

2.3 盆底肌电评估值分析

2.3.1 盆底肌痉挛状况评估 采用TENS及生物反馈治疗后，患者的盆底肌电的前、后静息阶段平均波幅、变异系数较治疗前明显下降(P均<0.05)，提示盆底肌肉的无意识收缩减少，表现为患者自觉疼痛减轻及盆底肌筋膜的压痛减轻(见表1)。

表1 前、后静息阶段盆底表面肌电评估

2.3.2 盆底肌舒缩状况评估 而治疗后，快肌阶段、慢肌阶段及耐力测试阶段的肌电波幅明显上升(P均<0.05)，而变异系数较前同样明显好转(P均<0.05，见表2)。

表2 不同收缩阶段盆底表面肌电评估

3 讨论

通常认为MPPS疼痛的发生是因为肌肉过度活动导致肌肉组织缺血、缺氧，肌肉的无氧酵解导致乳酸的产生，局部乳酸堆积产生疼痛感觉；同时，肌肉的过度活动导致肌内形成活化的肌筋膜疼痛触发点，进而导致肌筋膜疼痛综合征发生，肌筋膜疼痛触发点是肌筋膜疼痛综合征的标志[14]。肌筋膜疼痛触发点可分为隐性触痛点和活化触痛点，活化的肌筋膜触痛点除导致局部肌肉活动受限外，还可引起牵涉痛，不仅可以在原发部位，还可在远离原发部位的区域感受到疼痛[15]。

MPPS发病的关键是盆底肌的过度活动，可以通过盆底表面肌电(sEMG)的检测来评估盆底肌肉的功能状况[16]，其原理是通过放置在患者阴道内的电极头采集盆底快肌及慢肌在不同状态下的表面肌电信号，评估其在静息、收缩及舒张状态下的功能状况。盆底肌的过度活动常表现为盆底肌肉的高张性[17]，sEMG评估常表现为静息状态下肌电波幅升高。在本研究中，绝大部分MPPS患者的盆底肌电表现为前、后静息状态下肌电波幅升高且变异系数增加，极少数患者单独表现为前静息状态或后静息状态下的肌电波幅升高，提示前后静息状态下盆底肌处于过度活动状态且稳定性差。本研究结果证实：快肌阶段、慢肌及耐力测试阶段肌肉收缩波幅下降，快肌阶段肌肉收缩时间及恢复时间延长，提示肌肉募集信号功能下降，处于疲劳状态，肌肉收缩力下降，收缩后需要更多时间放松，肌肉稳定性下降。

肌筋膜疼痛的治疗方式多样，但都有一个共同目的：纠正或消除肌筋膜触痛点。2015年欧洲泌尿协会(EAU)针对女性慢性盆腔痛的治疗提出[18]：(1)肌电刺激治疗作为CPP的一线疗法；(2)生物反馈疗法可作为过度活动型盆底肌肉的补充疗法；(3)可通过针刺或按摩等方式治疗肌筋膜触发点。其中，肌电刺激治疗是用两种不同频率的电流经皮肤作用于人体感觉纤维，将电极片放置于触痛点放射区，使电流直接作用于触痛点，高频率的电刺激通过激活Aβ神经纤维释放抑制性神经递质使传导神经冲动的闸门关闭，阻断疼痛信号的传递[19]，同时使肌肉发生急性挛缩以降低基础张力[20]，改善局部血液循环；低频率的电刺激促进中枢神经系统释放内源性镇痛物质：脑啡肽、强啡肽及内啡肽等，达到镇痛作用。而盆底生物反馈疗法是通过检测盆底压力或肌电采集盆底肌肉运动的信号，让患者通过屏幕看到，理解肌肉运动模式，纠正错误的盆底肌肉活动，锻炼大脑对盆底肌肉收缩与放松的控制，同时改善、协调盆底肌肉及脏器功能状态[26]。我们的结果表明，经过10次TENS及生物反馈治疗后，患者盆底表面肌电的前、后静息阶段平均波幅、变异系数较治疗前明显下降，提示盆底肌肉的无意识收缩减少；同时，快肌阶段、慢肌阶段及耐力测试阶段的肌电波幅明显上升，而变异系数较前同样明显好转，说明患者盆底肌的不协调运动改善，肌肉抗疲劳性增加。患者的自主疼痛及盆底肌压痛评分明显降低，伴随的腰骶部、臀部、会阴部等部位的疼痛症状也明显缓解。

综上所述，TENS结合BFB治疗能够有效的减轻MPPS患者的自主疼痛，降低盆底肌压痛评分，其可能机制是通过降低盆底肌肉的前、后静息阶段的肌电波幅，减轻盆底肌肉的痉挛，降低盆底肌张力及盆底肌肉触痛点的敏感性，减轻盆底肌肉的痉挛，增高盆底肌肉的疼痛阈值，改善盆底肌的舒缩状况来实现的。