聂永昌　王家青　花砚　卞景龙

[摘要] 医疗机构的暴力行为是医学界面临的发展问题。尤其在基层地区受经济水平、教育水平等因素影响，层现出增长趋势，对医务人员及社会产生不良影响。该文结合当前基层医院暴力行为的表现形式，从社会、医方、患方3方面进行原因剖析，提出了进一步完善法律法规细则、加大基层医院的社会化投入、加强健康通识化教育、提高医护人员的继续教育及建立医疗风险机制的防范对策。降低发生基层医院暴力行为风险，构建和谐的医患关系。

[关键词] 基层医院;暴力行为;对策;防范;医患关系

[中图分类号] R19 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2020）05（b）-0190-03

Analysis and Countermeasures of Violence in Primary Hospitals

NIE Yong-chang， WANG Jia-qing， HUA Yan， BIAN Jing-long

Department of Medical Affairs， Yingshang County People's Hospital， Yingshang， Anhui Province， 236200 China

[Abstract] Violence in medical institutions is a development issue facing the medical community. Especially in the grassroots areas， affected by factors such as economic level and education level， there is a growing trend at the grassroots level， which has adverse effects on medical staff and society. Based on the manifestation of violence in grass-roots hospitals in the new situation， this article analyzes the causes from three aspects： society， doctors and patients， improving the continuing education of medical staff and preventive measures to establish a medical risk mechanism. Reduce the risk of violence in primary hospitals and build a harmonious doctor-patient relationship.

[Key words] Primary hospital; Violence; Countermeasures; Prevention; The doctor-patient relationship

近年来，我国医疗卫生事业不断深化改革，进一步提高医疗服务水平行动，逐步提升患者的就医获得感。但是，医患双方矛盾日趋严重[1]，医疗场所暴力行为屡禁不止，这两年来，从中南大学湘雅三医院老年心内科副主任医师江凤林被打事件到甘肃省人民医院肛肠科冯丽莉被杀事件，暴力伤医事件已经严重影响了正常的医疗活动，恶化了医疗执业环境。把医疗行业推向了一个风险性较高的职业，让医务人员无法正常进行正常的医疗活动，医患双方处于不信任关系，甚至造成了当今学生不愿意或逃离医疗行业，甚至降低了医疗服务质量。特别在基层地区受经济水平、教育水平以及社会化因素等原因下，医疗场所暴医伤医行为愈演愈烈，降低对政府、社会及医患双方的信任感，阻碍了国家分级诊疗的发展规划，成为当前基层医院医疗环境的面对问题。

1  暴力行为的概念及形式

美国国家职业安全卫生研究所（NIOSH）将“工作场所暴力”定义为“暴力行为（包括人身攻击和攻击威胁）朝向正在工作或值班的人员”[2]，我国学者将“医疗场所暴力行为”定义为医疗机构工作人员或其他人员在医疗工作场所受到侮辱、威胁或人身攻击等，致其安全、幸福和健康受到不利影响的行为[3]，澳大利亚学者将“医疗场所暴力行為”定义为“在危险因素影响下，对医务人员进行的以身体和言语攻击为主的使医务人员生理或心理受到损害的事件”[4]。基层医院的暴力行为主要表现为以下4种形式：①谩骂、威胁情况等心理暴力;②人身攻击;③拘禁或人身限制;④性骚扰或性袭击。在基层医院谩骂、威胁最为普遍，人身攻击也比较常见，并逐年在增加趋势[5]。

2  暴力行为形成的主要原因

2.1  社会因素

2.1.1 财政投入不足，医疗资源分布不均衡  我国是世界的拥有14亿人口的大国，已经迈入老龄化社会，人们加快了社会生活节奏及生活水平的提高，人民就医的需求已经超过当前国家医疗服务的承受能力，面临着医疗资源不足的现象，当前医疗主要矛盾已经转化成人民日益增长的健康需要和发展不平衡紧张的医疗资源的矛盾。长期形成了“排队几小时、看病几分钟”的局面。造成了医患双方不能对病情进行全面深入沟通，容易为医疗场所暴力行为埋下隐患。在基层医院同时面临着，政府财政投入不足，基层医院无力承担大型设备及建设布局的投入，无法满足就医需求，容易使患者对医生诊治水平产生巨大的怀疑。

2.1.2 法律规范不健全，医疗环境得不到保障  我国的医卫生事业取得了前所未有的变化，全国人民的平均寿命由35周岁提高至77周岁，但是，保护和救济医护人员的法律保障却得不到改善。自2012年以来，多部门联合出台相关的法规，但医疗场所的暴力行为法律依据不明确，处罚力度较轻，让医疗场所暴力行为得不到惩罚[6]。造成了诊疗的正常秩序及医护人员的合法权益得不到保障。近两年发生的几起发人深省的暴力伤医案，典型地反射出在对医疗场所暴力伤医事件的法律规范存在明显的滞后与欠缺的现象。

2.1.3 安全设施不完备，安全保障得不到满足  安全的医疗环境是保证医疗行为的正常运转的必要条件。在基层医院，几乎没有单位配置警卫室，无法满足暴力行为的干预与制止。经常面临着暴力行为的发生后，安保人员不能及时到场制止暴力行为的发生与进展，往往到场时候暴力行为已经发生，不能将暴力行为降低在最小危害程度下。

2.1.4 宣传内容不具实，产生错误的引导導向  由于人们对医学的歪曲理解和绝对化信任，往往产生了很大的期望值，认为医学是治愈疾病和阻碍死亡的万能药，如果期望值没有达到预期效果，主观上认为是医生没有尽到职责，认为医生的医德医风有问题[7]。当然，也存在少数医生在社会的影响下医德、诚信缺失，为个人一己欲望，存在着不良的医疗行为。部分媒体或者患者及家属为了博得大家的吸引点，夸浮事态的严重性，甚至无中生有、扭曲事实，给公众造成了“现代医生不可信”“黑心医生唯利是图”的概念，为医疗场所的暴力行为播下种子。

2.2  医方因素

2.2.1 职业倦怠感  目前，我国拥有执业医师800万，护士400万，远低于国家的医护比。特别在县级医院这种个体长时间、持续性机械性工作，每天面临着同一个问题或者常识重复几十遍，同时还有处理各种的医疗投诉与纠纷，长此以往，逐步形成了职业倦怠感，工作热情下降、医患沟通不恰、医疗服务质量下降，降低了医患双方的信托关系，加剧医患双方的矛盾。

2.2.2 医患沟通技巧不足  在现今的医疗活动中，医疗活动往往医生占主导地位，患者被动听从的地位，在医疗过程中，长期形成医生只关注诊疗过程，而忽视了患者由疾病产生的焦虑与仿偟。随着，现代人员逐步度诊疗活动外的诊疗体验、心理疏导的关注，患者在满足疾病的临床诊疗同时，也更希望医生对患者的心理疏导与专业指导与沟通，化医学知识的专业性为通俗性、可见性。目前，大多数医护人员只是履行着治疗者的角色，很少对患者进行思想沟通，给予情感温暖[1]。

2.2.3 医疗技术水平有待提高  基层医院作为常见病、多发病的诊治单位，负责协助疑难危重患者的紧急救治及转诊工作。在基层医院的发展过程中，基层地区经济收入低、交通不方便等环境因素，造成优秀的医疗资源争相到上级医院去[8]，优秀的医师不愿意到基层来，没有人力资本，没法带动医疗技术的发展，长期循环，造成基层医院的服务弱化，人民群众就医的折还率高，埋下暴力行为的隐患。基层医院的救治能力有限，无法解决患者的看病问题，容易发生漏诊、误诊现象，一旦到上级医院去确诊，容易导致医疗纠纷的发生。

2.2.4 安全保障及意识不明确  就医体验目前已成为患者就医以外的最大关注点，但本质的诊疗行为满足时，就医体验不好，也容易导致到诊疗过程中的不悦。在医院的发展中，坚持以诊疗活动为核心，往往忽视了诊疗活动以外的关注点，缺乏医院安全保障队伍，仅仅配备部分保安人员，负责维护医院的环境安全工作、物质安全，缺乏专业的医疗安全保障设备和干预、预警机制。医疗活动外的后勤服务定位应为服务行业，将后勤保障活动实行标准化服务，辅助医疗照护行为，降低暴力行为的发生概率。

2.2.5 医疗纠纷的应对方式不当  在当今的中国医疗环境下，一些医疗机构为了一时安稳，不想也不敢暴露医疗纠纷现象，实行躲而避之。教育医护人员养成“打不还手、骂不还口”的态度，这无形中扭曲了医患关系，助长不良之风，为医疗场所暴力行为埋下火种。同时，面对医疗纠纷现象，宁愿选择息事宁人，不论谁对谁错，选择用一定的金钱买“和谐”，逐步形成了医患关系不正常的恶性循环。

2.3  患方因素

2.3.1 医学知识缺乏  由于医学知识的专业性强、深度高、涉及内容较广，人民对疾病的认识不足，又对疾病的诊疗效果期望值很高，这种尴尬的对立，很容易导致对医护人员的诊疗行为不理解。尤其是基层地区，教育水平较低，缺乏医疗风险的认识，形成矛盾的转移，归咎于医护人员的诊疗不规范等，导致未达到自己的预期值。

2.3.2 精神健康意识差  在基层医院暴力行为的发生，主要表现在精神疾病、醉酒、吸毒、地方霸力，这些人，容易在治疗效果或就医体验未达到自己的期望值，产生了对医护人员的不满，容易选择“医暴”的形式发泄内心的不悦。特别是每逢节假日，因意外事件的发生，在就医过程中，容易不能控制自己的情绪，往往采取粗暴的方式解决问题。

2.3.3 维权方式不当  随着“依法治国”“健康中国战略”稳步推进，人民群众对健康意识不断提升，法律意识逐步增强。越来越多的人想用法律的武器维护权益。但是在基层地区，人民有维权意识，但对于如何用好法律法规维护自己的权益。往往只知其形、不知其理，容易采取一些错误的方式进行“保护”自己，把“维权”演变成“侵权”事件的发生。

3  应对暴力行为的主要对策

3.1  进一步完善法律法规，保障安全的医疗环境

自2012年下发《关于维护医疗机构秩序的通告》以来，几乎每年多部门单独或联合下发专项的文件，为进一步维护医疗安全环境，但收获甚微，医疗暴力仍未得到遏制[9]。在依法治国的时代背景下，一要进一步完善法律规范，体现法律法律的约束力，具体行为给予明确的界定，提高人们对法律法规的遵守意识，对恶劣的行为追究其法律责任;二要加强多部门的工作配合，创造安全的诊疗环境，保障和谐的就医过程，实施医疗暴力零容忍联动策略;三要加大医疗安全投入，配置安全保障设备、增加公安警察的日常巡逻，在医院设置常驻警卫室，事前预防和事后及时制止医院暴力行为的发生与恶化，降低危险人员对医疗场所安全的威胁，营造一份安全、和谐的医疗环境。

3.2  加大基础医院社会化投入，提升基础医院的诊疗范围

在精准治疗、个性化治疗的社会环境下，医疗仪器的配置是医疗诊治的利剑，没有完善的检查检验系统无法满足疾病的诊断与鉴别诊断，以及医疗技术开展的限制性，很容易造成漏诊或者是误诊。基层医院的仪器购置的能力有限，满足不了医疗服务能力。因此，加大基础医院的医疗设备的投入，间接提高基层医院的诊疗范围及诊段能力，有助于扩大诊疗范围，获得当地群众的认同感。

3.3  加强通识化教育，提高群众的健康意识

“共建共享、全民健康”，是建设健康中国的战略主题。加强人们的健康教育与健康促进的意识，提高人们的公众的健康素养，建立健康教育推进机制。营造一份尊重健康、珍爱的生命的良好气氛。使得人民群众了解健康知识，掌握基本的医学常识，降低了医患双方的信息不对称，增强对医务人员的专业认同感及情感认可性。

3.4  加强医务人员的继续教育学习，提高医疗救治能力

医学是一个不断更新的一门学科，新的指南与诊疗规范更新较快。加强对人力资源的建设投入，倡导继续教育学习气氛，积极到上级医院进修学习或者远程学习，扩大诊疗视野，更新诊疗知识，提高专业技术技能。避免经验治疗、感觉治疗的模式，用标准化的治疗手段，疾病的路径化，全面提升诊疗能力。

3.5  建立醫疗风险机制，预防暴力行为的发生

加强对相关人员进行专项培训，注重医疗风险的三级预防战略。加大医护人员医患沟通技能、缓解工作疲劳培训，提高患者对医生的专业认同技医生对患者的情感支持，降低暴力行为发生的风险[10];加大内保部门医疗风险防范意识，配备齐全的防范工具，定期培训、定期演练，全面提高医疗风险防范能力;提高多门部配合，针对医疗场所发生的暴力行为，立即启动应急预案，针对暴力行为及时制止，积极应对风险舆论，全面规范处理，降低暴力行为的发生，提高医务风险抗压能力，促进和谐的医患关系，降低暴力伤医事件的发生。

基层医院的暴力行为的发生不仅涉及到基层的经济水平、教育程度和地区文化有关。医疗机构的暴力行为愈演愈烈，得不到有效遏制。涉及的原因是多方面、多层次的。预防基层医院暴力行为的发生，需要政府、社会、机构等多部门的联合配合，从事前、事中、事后的处置密不可分。

[参考文献]

[1]  丁建飞，刘群英.马斯洛需求理论视域下的医疗场所暴力成因及应对策略[J].南京医科大学学报：社会科学版，2018（3）：188-192.

[2]  美国国家职业安全卫生研究所（NIOSH）.《医疗和社会服务工作者预防工作场所暴力指南》中文版[EB/OL].（2014-02-19）http：//www.medsci.cn/article/show_article.do？id=76a-83086442.

[3]  王玲.医院人文管理视角下医疗暴力问题探讨[D].遵义：遵义医学院，2017.

[4]  Hopkins M，Fetherston CM，Morrison P.Prevalence and characteristics of aggression and violence experienced by Western Australian nursing students during clinical practice.Contemporary Nurse，2014，49（1）：113-121.

[5]  张宇清.我国医疗场所暴力现状及其应对路径分析[J].医学与法学，2016，8（6）：23-27.

[6]  秦雪娜.论涉医犯罪的刑事法规制[J].北方法学，2018（3）：44-55.

[7]  黄守文，刘军.医疗暴力存在原因及其防范对策探析[J].中国社会医学杂志，2017（4）：327-328.

[8]  张静，尹梅.从伦理视角看中国的医疗暴力[J].中国医学伦理学，2018，31（8）：1027-1029.

[9]  姜海婷.多维视角下暴力伤医事件与应对策略—健康江苏建设与发展研究院首次圆桌沙龙侧记[J].中国医学人文，2017（6）：61-63.

[10]  姜锴明，赵敏.国外暴力伤医现象及防控对策研究[J].医学与哲学（A），2018，39（11）：71-74.

（收稿日期：2020-02-13）

[作者简介] 聂永昌（1994-），男，安徽阜阳人，本科，执业医师，研究方向：卫生事业管理。

[通讯作者] 王家青（1983-），男，安徽阜阳人，本科，副主任医师，研究方向：医务管理，E-mail：1534640275@qq.com