贾莲明 胡引芳

上海电力医院麻醉科，上海市 200050

肝脏是人体最大的实质性器官，肝癌肝部分切除术通常创伤较大，术后疼痛发生率高达96%，中重度疼痛居多[1]。疼痛刺激会对体内各系统产生不良影响，延缓术后康复，对术后患者近期生活质量有着重要的影响。多模式镇痛是快速康复外科(ERAS)的重要组成部分，是指不同作用机制的镇痛药物，以及不同的镇痛方式联合使用，增加镇痛效果，减轻药物副作用。以期达到尽可能减少手术应激、疼痛以及并发症，促进术后康复的目的[2]。本文拟评价基于ERAS理论的多模式镇痛在肝癌肝部分切除术中的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2016年1—7月行 ERAS 肝癌肝部分切除术的择期手术患者80例，ASAⅠ或Ⅱ级,性别不限,年龄21～63岁,体重35～65kg,肝功能 Child改良分级A或B级。排除标准:对局麻药或阿片类药物过敏、慢性疼痛病史、糖尿病和认知功能障碍患者。采用随机双盲法分为观察组和对照组，每组40例。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准, 并与患者及家属沟通，签署知情同意书。

1.2 麻醉方法 所有患者术前均不进行机械性肠道准备,不放置胃管,术前 2h予以口服碳水化合物 200ml 。手术房间设定温度为25℃，术中静脉输入液体和腹腔冲洗液均通过加温设备保持在37℃左右。入手术室后，常规监测ECG、BP、HR、SPO2、中心静脉压、有创桡动脉压。术中以静吸复合麻醉维持，静脉泵注丙泊酚、瑞芬太尼，七氟醚吸入，间断注射顺式阿曲库铵3～5mg。术中监测麻醉深度指数BIS值维持于40～60。观察组患者在缝皮前30min，静脉注射氟比洛芬酯50mg；关腹时用 0.25% 罗哌卡因40ml切口逐层浸润。对照组静脉注射等量的脂肪乳剂及切口注射等量的生理盐水。手术结束后，两组均接入静脉镇痛泵，首次负荷剂量5ml，背景输注速率2ml/h , 单次追加剂量 0.5ml,锁定时间15min。配方:舒芬太尼 2μg/kg和雷莫司琼0.6mg ,用生理盐水稀释至100ml 。所有手术均由同一组外科医师和麻醉医师完成。

1.3 观察指标 采用视觉模拟评分法(VAS，0分表示无痛, 10分表示难以忍受的剧烈疼痛)评价两组患者术后 2h、6h、12h、24h和48h 疼痛状态；记录患者首次排气时间，术后首次下床活动时间(离床活动>5min )和术后住院时间，记录嗜睡、呼吸抑制、恶心呕吐、头晕、心动过缓、低血压和尿潴留等不良反应情况。

2 结果

两组患者均未出现呼吸抑制、心动过缓和嗜睡、低血压和尿潴留，且恶心呕吐发生率无明显差异(6例/9例)。观察组术后 2、6、12h VAS评分明显低于对照组(P<0.05)，见表1。观察组术后首次肛门排气时间、首次下床活动时间和术后住院时间明显短于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者术后活动和恢复情况的比较

表1 两组患者术后 VAS评分比较分)

3 讨论

开腹肝脏手术后的急性疼痛主要是由手术对机体的机

械性伤害刺激引起，还包括各类组织的炎性刺激反应，其术后镇痛往往需要使用大剂量阿片类药物[3]。本文中，镇痛泵配方以强效阿片类镇痛药舒芬太尼为主，舒芬太尼与中枢特异性受体相互作用，调节痛觉感受器，起到镇痛作用。然而肝癌肝部分切除术后的患者因为暂时性肝功能受损,或者大多数患者可能合并的肝功能异常，导致阿片类药物蓄积，产生过度镇静、呼吸抑制等不良反应。目前多模式镇痛在ERAS理念中受到推广, 通过联合不同作用机制的镇痛药物和镇痛方法，将镇痛过程覆盖于整个围手术期，在围术期不同时间点，在疼痛产生的各个通路上进行有效地阻断，减少中枢与外周敏化，发挥最佳的镇痛效果[4]。

氟比洛芬酯是一种非甾体类靶向镇痛药，是氟比洛芬的前体药物，是一种脂微球制剂，通过在脊髓背角和外周炎性组织中抑制环氧化酶(COX)减少前列腺素的合成,从而降低手术创伤引起的痛觉过敏，对炎性组织有很高的亲和力，具有靶向镇痛作用 。有研究报道，氟比洛芬酯对肝叶切除患者肝缺血再灌注损伤具有保护作用,可减轻围术期炎症反应和提高患者免疫力[5]。

观察组通过切口局部注射低浓度罗哌卡因作用于腹膜、肌肉、腱膜以及皮下组织等神经分布较多的部位，可以阻断外周伤害性刺激的传入，对术后早期急性疼痛的镇痛效果更有效。本文结果显示，观察组术后2h、6h、12h的疼痛评分与对照组相比更低，表明多模式镇痛可有效减轻术后疼痛，特别是早期疼痛。Abdul等[6]研究显示，术后切口用低浓度罗哌卡因局部浸润麻醉,发现10h内镇痛效果仍确切，与本文结果相符。

肝癌患者手术治疗后往往因疼痛妨碍其术后早期活动，易导致术后肺部感染、深静脉血栓等一系列并发症，严重影响患者康复[7]。ERAS理论提倡患者术后尽早下床活动锻炼，而有效的镇痛是前提条件。本文结果显示，观察组患者术后首次排气时间、下床活动时间及住院时间与对照组比较更短(P<0.05)，这与该组患者予以良好的多模式镇痛效果有关。

综上所述,基于ERAS理论，对肝癌肝切除术围术期各项措施进行优化，开展有效的多模式镇痛，使用氟比洛芬酯术中超前镇痛，低浓度罗哌卡因局部切口浸润联合静脉阿片类镇痛药，有利于促进消化道功能恢复，早期下床活动，能缩短住院时间，促进术后康复。