刘徐妹 刘特长 虢 艳 王 莉 李健茹 陈欣欣

左冠状动脉异常起源于肺动脉(ALCAPA)是一种罕见的缺血性先天性心脏病，在儿童中的发病率约为1/300 000[1]。若不治疗，第1年的病死率>90%[1]，少数患儿可在未行手术治疗的情况下存活至青春期或成年期，但猝死的风险很高[2]。术前左室射血分数(LVEF)为影响ALCAPA预后的唯一因素，左室收缩功能正常的ALCAPA患者预后良好[3]，如能早期识别和手术矫正，可有效避免心肌进一步损伤、预防猝死。然而，由于左室收缩功能正常的ALCAPA患儿临床和超声表现常不典型，且相关文献报道的例数较少，临床医生和影像学医生对其认识有限，常发生误诊或漏诊耽误了治疗。本文旨在通过总结分析左室收缩功能正常的ALCAPA患儿的超声特点及相关心肌保护机制，提高超声心动图对此病的诊断准确率。

1 方法

1.1 纳入标准 回顾性收集2010年1月至2019年12月在广州市妇女儿童医疗中心(我中心)诊断并经手术证实为ALCAPA且LVEF≥55%的病例。

1.2 超声心动图检查 由从事心脏超声检查>5年的医生完成采用Philips EPIQ 7C、GE Vivid-7彩色超声诊断仪，选择频率3～8 MHz或1～5 MHz的探头。受检者取平卧位和左侧卧位。常规超声心动图检查内容包括：心内结构、房室连接关系及大动脉连接方式，各瓣膜反流情况、心内膜厚度、心腔大小、室壁运动及LVEF。利用二维超声和彩色多普勒进行多切面重点探查病变及其相关部位，检查内容和测量参数包括：左冠状动脉的起源部位、起始处内径、走行及其内血流方向，右冠状动脉的起源位置和主干内径，主动脉瓣环径，心肌有无异常血流信号，主肺动脉内有无冠状动脉的逆灌血流，心内膜、乳头肌及二尖瓣腱索回声是否增强，二尖瓣返流程度(轻、中、重)。

1.3 临床资料采集 手术前临床资料：①年龄、性别；②临床症状、体征，合并的心脏畸形，心电图表现，手术情况，误诊疾病。手术后随访情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0软件进行统计分析。符合正态分布的计量资料以xˉ±s表示，非正态分布的计量资料以中位数(四分位数范围)表示，计数资料以n(%)表示。

2 结果

2.1 一般情况 符合本文纳入标准的ALCAPA患儿13例；男7例，女6例；年龄1个月至14岁，<1岁4例，≥1岁9例。7例为孤立性ALCAPA，5例合并卵圆孔未闭或房间隔缺损，1例合并法洛四联症(TOF)。6例左冠状动脉起源于肺动脉左后方(左后窦3例、左侧壁2例、左肺动脉起始部1例)，7例左冠状动脉起源于肺动脉右后方(右后窦4例、右侧壁2例、右肺动脉近端1例)。均接受手术治疗，11例行带蒂左冠状动脉移植术，2例行左冠状动脉结扎术。术后出院时及随访期间心功能均正常，术后30 d内无死亡病例。

2.2 临床表现和体征 13例ALCAPA患儿中，8例有呼吸道症状，4例有生长发育落后，3例有气促和多汗，1例出现活动后胸痛；5例无明显症状。7例心尖部或胸骨旁可闻及 2/6～3/6 级收缩期或舒张期杂音。6例曾有反复呼吸道感染病史。

2.3 影像学检查结果

2.3.1 胸部X线片 均行胸部X线检查。心影增大9例，肺血增多或肺纹理增多9例；肺血减少1例。

2.3.2 心电图 7例出现Ⅰ、aVL和V4～V6导联心肌缺血或心肌梗死的心电图表现，其中Ⅰ和aVL导联异常Q波2例，Ⅰ、aVL导联ST-T波压低5例，Ⅰ、aVL或V4～V6 导联T波倒置或正负双向5例。

2.3.3 超声心动图 左冠状动脉异常开口于肺动脉9例(69.2%)，其中<1岁3例，≥1岁6例；左冠状动脉内逆向灌注血流12例(92.3%)，其中<1岁3例，≥1岁9例；右冠状动脉均增宽，其中<1岁4例，≥1岁9例；肺动脉内连续性低速倒灌血流束7例(53.8%)，其中<1岁1例，≥1岁6例；心肌侧枝血流8例(61.5%)，均≥1岁；左室明显增大8例(61.5%)，其中<1岁1例，≥1岁7例；轻度以上二尖瓣关闭不全7例(53.8%)，其中<1岁1例，≥1岁6例；左室心内膜纤维化表现(心内膜/乳头肌/腱索回声增强)5例(38.5%)，其中<1岁2例，≥1岁3例。

<1岁患儿超声心动图未见明显心肌侧枝血流信号，左心室大小正常或轻度增大，二尖瓣功能良好；≥1岁患儿超声心动图可见丰富侧枝血管、肺动脉内逆灌血流、左室明显扩大以及二尖瓣功能不全。

诊断ALCAPA的直接征象包括二维超声显示左冠状动脉异常开口于肺动脉9例和彩色多普勒显示异常冠状动脉血流逆灌入肺动脉7例。诊断ALCAPA的间接征象包括：①12例在左冠状动脉主干及分支内可探及向心性的逆行灌注血流信号，1例因合并重度二尖瓣关闭不全而导致肺动脉高压，从而在左冠状动脉内探及正常的前向血流灌注信号；②均出现不同程度的右冠状动脉增宽，右冠状动脉主干与主动脉瓣环比值(RCA/AO)为0.27±0.06(>0.15)；③8例心肌内可探及侧枝血流信号；④8例左室明显增大，部分扩大呈球形；⑤11例有不同程度的二尖瓣关闭不全(轻度4例、中度6例、重度1例)，其中4例合并二尖瓣脱垂；⑥5例可见心内膜、乳头肌及二尖瓣腱索回声增强等心内膜纤维化表现。

ALCAPA典型影像学特征举例如下。例1：女，7岁，因“反复肺部感染5年余”来我中心门诊就诊。超声心动图检查：左心室稍大，右冠状动脉起源于右冠状动脉窦，内径4.8 mm，左冠状动脉起源于肺动脉主干左后壁，近端分成前降支和回旋支(图1A)，彩色多普勒可见左冠状动脉血流直接逆流入肺动脉主干(图1B)，室间隔内可见丰富侧枝血流(图1C)。超声心动图提示左冠状动脉异常起源于肺动脉。例2：女，14岁，因“发现心电图异常半月余”来我中心就诊。超声心动图检查：左心室形态饱满，右冠状动脉起源于右冠状动脉窦，内径5.8 mm，二维超声示左冠状动脉似起源于主动脉左冠状动脉窦(图1D)，彩色多普勒示左冠状动脉主干及其分支内血流呈逆行灌注(图1E)，室间隔内可见丰富侧枝血流。超声心动图提示左冠状动脉异常起源于肺动脉可能。CT血管造影(CTA)提示左冠状动脉异常起源于肺动脉右后壁(图1F)。

图1 ALCAPA患儿的影像学表现

13例ALCAPA患儿术前LVEF中位值为58%(56%，68%)，其中1例首诊时(年龄2个月25 d)LVEF 25%，因误诊为心肌病于我中心门诊定期随访治疗，随访期间心功能逐渐好转，1岁时左室心功能恢复至正常，3岁时超声纠正诊断并行手术治疗。均未见室壁瘤形成。

2.4 误诊和漏诊情况 9例超声首次诊断与手术结果相符(69.2%)、4例漏诊和误诊，首诊误诊为扩张性心肌病2例、心内膜弹性纤维增生症1例，首诊漏诊合并TOF 1例，均在随访过程中纠正了诊断。4例漏诊和误诊病例左冠状动脉均起源于肺动脉右后方。8例外院超声首次诊断与手术结果相符1例(12.5%)，其中首诊误诊为二尖瓣疾病2例、扩张性心肌病1例、心内膜弹性纤维增生症1例、右冠状动脉瘘1例，2例左室大小正常的患儿出现漏诊。

3 讨论

ALCAPA是一种罕见但可能危及生命的先天性心脏病，其首选检查方法为超声心动图，特征表现常为左室扩大，左室收缩功能减低，室壁运动异常，二尖瓣关闭不全，以及二尖瓣腱索、乳头肌和心内膜回声增强等心肌缺血性改变，而左室收缩功能正常的ALCAPA患儿由于心肌缺血较轻，其特征性超声表现较少且临床表现不典型，容易导致漏诊和误诊。

ALCAPA患儿在出生后7～10 d，由于肺动脉压力水平高，起源于肺动脉的左冠状动脉可获得较充分的前向血流灌注，因此可暂无心肌缺血表现，左室功能正常；随着肺动脉压力的下降，异常左冠状动脉内血流灌注逐渐减少，最终出现逆流，即出现冠状动脉被“窃血”的现象，从而导致左心室心肌慢性缺血，甚至梗死，继而出现不同程度的左室收缩功能降低，以及左室扩大、二尖瓣功能不全和心内膜纤维化等缺血性心脏改变[2]。左室收缩功能情况主要取决于左、右冠状动脉间侧枝循环建立的时机、程度和范围。心肌的低灌注和缺氧可能是促进侧枝血管生成的因素[2]，而机体对于缺氧的反应因人而异，因此左室收缩功能情况在不同ALCAPA患儿之间及同一患儿的不同年龄阶段的表现不同。本文资料表明，患儿可在早年由于侧枝未建立或不足出现左室收缩功能明显减弱，随着侧枝血管逐渐建立，其左室收缩功能可逐渐好转至正常。部分ALCAPA患儿的左室收缩功能正常可能是因为以下几种情况：①出生后肺动脉压力尚未下降；②肺动脉“窃血”时间短，患儿尚可耐受心肌缺血；③已建立丰富侧枝循环且心肌血流灌注可满足患儿需要；④合并可能有心功能保护作用的心内畸形，如TOF[4, 5]、合并会引起肺动脉高压的动脉导管未闭、室间隔缺损、房间隔缺损或重度二尖瓣关闭不全[6, 7]等。

与左室收缩功能减低患儿不同，本文纳入的ALCAPA患儿由于心肌缺血较轻，左室收缩功能表现正常，左室大小正常或轻度增大，心内膜、二尖瓣腱索及乳头肌回声增强不明显，检查医生容易忽略ALCAPA的诊断，从而未仔细探查冠状动脉的起源情况，因此造成误诊。此外，超声心动图在诊断ALCAPA时还存在一些干扰因素，进一步增加了诊断难度。当左冠状动脉起源于肺动脉右后方时，由于声束易与异常冠状动脉起始部组织平行而导致冠状动脉和主动脉之间的分界组织出现回声失落，即“侧壁回声失落”伪像，从而造成左冠状动脉起源正常的假象，影响诊断[8-10]。本文4例误诊病例均属此类，如果检查医生结合彩色多普勒，即可发现左冠状动脉内血流呈逆向灌注，从而避免误诊和漏诊。心包横窦也可表现为细管腔样结构，容易误认为是起源于主动脉的冠状动脉[8-10]，需注意鉴别，两者的区别在于正常的左冠状动脉主干近端分为左前降支与左回旋支，彩色多普勒显示管腔内可见前向血流信号，而心包横窦无正常分支结构和血流信号。当患儿心肌缺血相关超声表现不明显时，右冠状动脉增宽、室间隔侧枝血流信号及肺动脉内异常血流束是超声检查医生的重要提示征象。研究表明[11, 12]，≥1岁而未接受手术治疗的ALCAPA患儿通常已形成丰富侧枝循环，超声检查可显示丰富室间隔侧枝血流信号和代偿性扩张的右冠状动脉。对于小婴儿，侧枝循环通常不发达，室间隔侧枝血流和右冠状动脉扩张等超声表现往往不明显，诊断ALCAPA相对困难，如果临床提示有心肌缺血证据时，也应仔细探查左、右冠状动脉。本文患儿均显示右冠状动脉增宽，所有≥1岁的患儿均可显示室间隔心肌侧枝血流信号，<1岁的患儿均未见明显心肌侧枝血流信号，比例低于其他研究[11-13]，可能由于小婴儿的室间隔侧枝相对不够丰富以及本中心对于该超声表现的关注度不足所致。当超声检查发现肺动脉内有异常血流束，频谱多普勒探及低速的连续性血流频谱，应高度怀疑ALCAPA可能[12]。本文中有2例患儿心室大小、室壁运动和心内膜均正常，检查医生因为发现肺动脉内异常血流束，曾考虑冠状动脉-肺动脉瘘，后探查左、右冠状动脉异常时才发现是ALCAPA。当然，直接显示异常的冠脉开口和左冠状动脉内逆灌血流是确诊ALCAPA最关键的征象，但检查初期较难发现。当患儿因合并较大的动脉导管未闭、室间隔缺损、房间隔缺损或重度二尖瓣关闭不全等心内畸形而导致肺动脉高压时，左冠状动脉内血流可呈前向灌注，会干扰诊断[5, 7]。因此，超声医生在发现心肌缺血性改变、右冠状动脉增宽、室间隔侧枝血流信号及肺动脉内异常血流束等超声表现时，均应排除ALCAPA可能，同时结合二维超声和彩色多普勒，对左、右冠状动脉的起源、内径、走行及血流方向进行详细评估，减少漏诊和误诊。

左室收缩功能正常的ALCAPA患儿也可具有与原发性扩张性心肌病(DCM)、心内膜弹力纤维增生症(EFE)、二尖瓣关闭不全和冠状动脉-肺动脉瘘等相似的表现，易导致漏诊和误诊。ALCAPA患儿与DCM、EFE、重度二尖瓣关闭不全患儿均可出现左室明显扩大、心内膜增厚、二尖瓣反流等表现，但非ALCAPA的冠状动脉起源和内径均正常，无右冠状动脉增宽、左冠状动脉内血流逆灌和室间隔侧枝血流信号等表现。左、右冠状动脉之间的丰富侧枝血管形成，如检查医生未充分认识ALCAPA，可能会将侧枝血管误认为迂曲走行的冠状动脉，从而将ALCAPA误诊为右冠状动脉-肺动脉瘘。另外，ALCAPA患儿可在肺动脉内探及异常血流束，与细小左冠状动脉-肺动脉瘘的超声表现相似，如不仔细检查左、右冠状动脉的起源和内径，也可能会导致误诊[14]。因此，在诊断DCM、EFE、二尖瓣关闭不全、冠状动脉-肺动脉瘘等之前，均应该注意排除ALCAPA的可能。

左室心功能不全的ALCAPA患儿常有气促、声嘶、哭闹、吃奶差、多汗、体重不增等症状[3]，本文ALCAPA患儿38.5%(5/13)无明显症状，有症状者常以呼吸道症状和发育落后就诊，47.2%(6/13)患儿有反复呼吸道感染病史，可能是由于左冠状动脉被“盗血”入肺动脉，产生左向右分流，使得肺循环的血流量增加，患儿易出现反复呼吸道感染、生长发育落后和多汗等临床表现，X线胸片也常提示肺血增多、肺纹理增加等表现。ALCAPA患儿由于左冠状动脉被“盗血”，因此其供血区域心肌会出现慢性缺血，严重者甚至出现坏死，因此其心电图检查常出现典型的缺血性心电图表现，即Ⅰ、aVL和V4～V6导联出现ST段压低、T波倒置或异常Q波等表现[3]。本文中53.8%(7/13)的患儿出现了上述心电图表现。当就诊患儿心电图出现Ⅰ、aVL导联ST 压低、T 波倒置或深 Q 波的心肌缺血表现，有反复呼吸道感染病史以及X线胸片提示肺血增多、心影增大时，超声检查医师应注意ALCAPA的排查。