李洪波

泗水县中医院外科，山东 济宁 273200

结肠癌(colon cancer)为下消化道常见恶性肿瘤，发病率及病死率均位居世界恶性肿瘤第三位[1]。我国2015 年数据显示结肠癌新发病例在37万人次，约占全部恶性肿瘤发生率的8.7%，全年新发死亡人数约19.1万[2]，严重威胁人民的生命与健康。目前，腹腔镜下结肠癌根治手术广泛开展，具有创伤小、恢复快和缩短住院时间等诸多优势。但临床麻醉、手术创伤、围手术期禁食及肿瘤本身等因素会破坏肠黏膜屏障功能，导致肠道黏膜通透性增加、内毒素产生和细菌移位，触发炎症级联反应，从而出现全身炎症反应综合症(systemic inflammatory response syndrome,SIRS)，甚至导致多器官功能衰竭(MODS)[3]。因此，应重视对结肠癌术后肠动力及肠黏膜屏障功能的干预。为此我们应用子午流注理论，选择辰时(7:00～9:00am)对腹腔镜结肠癌患者围手术期给予维生素 B1穴位注射，旨在观察其在结肠癌手术后的肠功能恢复的有效性与安全性，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

根据纳入标准选取2017年2月—2020年3月收治的60例结肠癌确诊患者，均行腹腔镜辅助下根治手术，结肠癌的诊断及手术适应症执行《结直肠癌诊疗规范(2015年版)》标准[4]。按照随机数字表法随机分为观察组和对照组，观察组(n=30)，年龄50～76岁，平均(63.4±4.5)岁，平均手术时间(95.5±6.3)min，平均术中出血量(55±6)ml。对照组(n=30)，年龄51～76岁，平均(64.2±3.2)岁，平均手术时间(97.2±4.6)min，平均术中出血量(57±5)ml。两组均采用气管插管全身麻醉。两组患者一般情况及手术创伤无统计学差异(P>0.05)。

1.2 方法

两组患者术前准备相同。对照组术后遵医嘱常规治疗和护理。观察组患者术后6 h，生命体征平稳时首次注射，以后则选择选择辰时(7:00～9:00am)穴位注射。①取穴足三里：参照中华人民共和国国家标准《腧穴部位与名称》[5]。足三里在小腿前外侧，犊鼻下3寸，犊鼻与解溪的连线上(髌骨与髌韧带外侧凹陷处向下三横指，距胫骨前缘外侧一横指处)；②维生素B1穴位注射：常规消毒穴位皮肤，术者右手持 5 ml注射器抽取维生素B1：100 mg，针头垂直于皮肤刺入皮下约2～ 3 cm，患者感觉局部麻、酸、胀、沉等针感时回抽无回血注入维生素 B150 mg，对侧同法处理，两侧共100 mg，1次/d、连续3天。

1.3 观察指标

分别观察、记录两组术后肠鸣音首次出现时间和首次肛门排气时间。监测手术前及术后血清24 h Gln、内毒素、PCT及DAO变化。

1.4 统计学分析

2 结 果

结果显示，观察组术后肠动力提前恢复，首次肠鸣音出现时间、首次肛门排气时间明显少于对照组，具有显著性差异(P<0.01)，见表1。

表1 两组患者首次肠鸣音出现时间(T1)和首次肛门排气时间(T2)对比

两组手术前血浆Gln、内毒素、PCT及DAO水平较无明显差异，术后观察组血浆Gln明显高于对照组，而观察组术后内毒素、PCT、DAO水平较对照组明显下降(P<0.05)，见表2。

表2 两组治疗前、后肠黏膜屏障功能比较

3 讨 论

结肠癌患者尽管使用腹腔镜辅助进行微创手术，但手术应激、术中损伤、气腹、机械刺激、麻醉对血液动力学的干扰等都会造成胃肠道功能紊乱，以及全身炎症性反应带来的肠屏障功能受损。为此，有效的监测手段和预防措施优先重要。谷氨酰胺(Gln)是18种必须氨基酸之外的条件性必须氨基酸，是构建和维护肠道黏膜功能的必须成分[6]，直接反映肠黏膜屏障的营养底物水平；当肠屏障受损时，肠道细菌产生异位，其产生的内毒素穿过肠黏膜进入血循环而形成内毒素血症[7]，所有，本研究检测内毒素含量观察肠黏膜的细菌移位情况；降钙素原(PCT)是用来反映免疫炎症损伤和感染严重程度的血清指标，可以早期预测败血症的发生[8]。当肠黏膜屏障受损时，可诱导内毒素释放，引起PCT的合成、分泌旺盛，血清PCT水平随之升高，故PCT水平可准确反映肠黏膜屏障损伤的状况[9]；二胺氧化酶(DAO)是一种肠黏膜上皮细胞酶，可准确反映肠黏膜的组织结构与生理功能状态，当肠黏膜上皮细胞受损时，DAO 大量分泌进入肠间隙和血液循环，使得血清 DAO水平迅速升高，故血浆DAO表达水平也可作为肠黏膜屏障指标[10]，所以，PCT和DAO含量可以代表肠黏膜屏障的渗透性，故作为本研究的检测指标。

足三里归属足阳明胃经，是治疗胃肠道疾病的主要腧穴。《针灸甲乙经》云：“肠中寒，胀满善噫……胃气不足……食不化，心下胀，三里主之”。该穴位与胃肠生理功能关系密切，故胃肠病症可选取足三里穴进行治疗。有报道针刺足三里穴对胃肠功能有双向调节作用，其作用机制可能与神经—内分泌—免疫相关，通过激活胃肠电起搏区cajal间质细胞(ICCs)促进平滑肌活动电位进而调节胃肠蠕动[11]。同时针刺足三里可以上调迷走中枢的孤束核中P物质的表达，从而激活胆碱能抗炎通路来抑制炎症反应[12]。陈静等[13]研究发现针刺胃肠下合穴(包括足三里)可以促进大鼠盲肠术后胃肠功能的恢复，并可通过调节胃泌素(GAS)分泌而影响大鼠肠道的蠕动功能。凌希等[14]研究发现针刺下合穴可通过抑制机体免疫应答，减轻炎性反应，降低黏膜应急损伤。维生素 B1又称硫胺素，可以辅酶的形式参与糖、脂肪等的代谢(三羧酸循环)，并维护消化系统的正常功能。维生素B1可以通过抑制胆碱酯酶活性，减少乙酰胆碱水解而起到兴奋肠道平滑肌的作用；同时B1能通过影响神经细胞的兴奋和传导性干预神经体液因素，从而提高穴位的兴奋性和传导功能[15]。将维生素B1注射到足三里穴可增强和延长药物作用并具有及针刺穴位的效能。

“子午流注”是祖国医学的瑰宝，讲求时空和运动的统一。《黄帝内经》曰：“人与天地相参，与日月相应”。《针灸大成》曰：“辰时气注于胃，胃经气血旺盛”。子午流注纳子法则提倡按时循经取穴。本研究通过辨证论治选取足阳明胃经之足三里穴，而胃经气血盛于辰时(7:00～9:00am)，故选择辰时进行足三里将维生素B1注射治疗。辰时正值太阳初升，万物方苏，人们初醒之时，机体内阴气未动，阳气未散，阴平阳和，五脏六腑之气待兴，机体处于最佳稳态。因此，顺应一日气血流注、开阖、盛衰之道，选择足阳明经气血最旺盛之辰时予以施治，可提升足阳明胃经之功效，对于胃肠动力及屏障功能可望事半功倍[16]。高玉瑃[17]于辰时取胃经穴位调理脾胃，收获良效。刘琤琤等[18]于辰时刺激足阳明胃经穴位，对术后胃肠功能恢复起效良好。

本研究选择辰时进行足三里维生素B1注射治疗，以Gln、内毒素、PCT、DAO作为判断结肠癌术后肠动力、肠黏膜屏障功能恢复的客观指标，结果显示观察组术后血浆内毒素、PCT、DAO水平较对照组明显降低，而Gln明显升高，提示该方法用于结肠癌术后患者，可促进肠黏膜营养底物生成、减少内毒素吸收、降低肠道黏膜通透性，最终促进术后肠黏膜屏障功能恢复，同时提高胃肠动力，利于患者早期进食，符合快速康复外科(FTS)的理念，值得临床进一步研究。