张爱凤 陈富强

(上海市浦东新区妇幼保健院妇产科，上海 201206)

子宫腺肌病主要表现为经量增多、子宫的增大以及进行性的痛经，严重的患者可引起女性的不孕，严重影响患者的身心健康。目前，子宫腺肌病的发病原因机制并不十分清楚，临床上一般采用药物和手术治疗的方法，药物治疗缺乏持久的作用，手术治疗又让年轻女性很难接受[1-2]。本文主要探讨探讨宫腔镜下子宫内膜切除术联合曼月乐对于子宫腺肌病的临床治疗效果。

1 材料与方法

1.1一般资料 选取我院2017年10月到2018年10月收治的子宫腺肌病的患者72例，按照随机数字表法随机分为治疗组与对照组各36例。治疗组患者年龄28～51岁，平均(38.19±4.15)岁；病程3～96个月，平均(45.12±6.78)个月；轻度贫血患者18例，中度贫血患者15例，重度贫血患者3例。对照组年龄28～51岁，平均(38.29±4.05)岁；病程3～95个月，平均(45.32±6.48)个月；轻度贫血患者17例，中度贫血患者16例，重度贫血患者3例。纳入患者均未绝经，但已生育或者近期无生育要求；患者均有痛经或者月经量过多，影响患者的日常工作生活；均经阴道超声确诊的患者。已排除恶性肿瘤的患者；严重的心肝肾并发症以及其他一些不能耐受手术的患者；近期接受雌激素或孕激素治疗的患者。两组患者的一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。患者及家属均知情同意。

1.2方法 对照组患者在月经干净并无禁忌症时，在患者的子宫内放置曼月乐(国药准字：J20090144，左炔诺孕酮宫内节育系统52 mg，Bayer Oy)1枚，术后嘱患者禁止性生活、游泳、盆浴等2周，同时服用3 d的抗生素，不适随诊。治疗组患者术前进行血常规、妇科彩超、心电图、血凝及TCT等，排除手术禁忌。患者采取截石位，静脉麻醉满意后，常规消毒外阴及阴道，探针探及子宫深度及位置，扩宫棒扩正宫颈至10号后吸宫，宫腔镜下切除子宫内膜全层及内膜下2～3 cm的肌层，直到宫颈内口，出血点处电凝创面，组织送病理检查。手术结束后，即刻在宫腔内放置曼月乐环一枚，嘱患者术后2周内禁止性生活、游泳及盆浴，同时服用3 d的抗生素，不适随诊。

1.3观察指标 两组患者均于术前及术后1，3，6月后进行随访，并详细记录月经情况(闭经、不规则的阴道出血和规律月经)。根据国际通用的痛经标准[3]评判痛经的改善情况，分值0～10分，分值越低改善情况越好。采用感觉评分法(SQS)[4]对经量进行评分，患者术后月经量的多少和术前进行比较，闭经为0分，量很少为1分，量少为2分，中量为3分，量多为4分，量很多为5分。按照前后径长径横径的乘积再乘以0.523，测量子宫内膜厚度。

2 结 果

2.1月经改善情况的比较 两组患者在控制经量过多方面效果显著，治疗组患者的闭经率及不规则出血率显著优于对照组患者，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者月经改善情况的比较(n)

2.2两组患者痛经改善情况的比较 术后，治疗组患者的痛经改善情况显著优于对照组患者，差异有统计学意义(t=2.15、2.46、2.28，P均<0.05)。见表2。

表2 两组患者痛经改善情况的比较

2.3子宫内膜厚度及感觉模拟评分的比较 治疗组术后1，3，6个月子宫内膜厚度显著低于对照组(t术后1个月=10.56、t术后3个月=11.08、t术后6个月=8.58，P均<0.05)；治疗组感觉模拟评分显著低于对照组，差异具统计学意义((t术后1个月=9.77、t术后3个月=8.02、t术后6个月=6.84，P均<0.05))。见表3。

表3 两组患者子宫内膜厚度及感觉模拟评分的比较

2.4子宫体积的比较 术后1个月，治疗组子宫体积为(116.94±38.78)cm3，对照组为(113.98±34.72)cm3；术后3个月，治疗组子宫体积为(111.26±40.29)cm3，对照组为(112.34±38.35)cm3；术后6个月，治疗组子宫体积为(108.04±36.63)cm3，对照组为(110.21±39.85)cm3。两组患者术后的子宫体积比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨 论

异位的子宫内膜可以释放的TNF-(、PGI2、PGE2及PGF2a等神经纤维的刺激因子有关[5-7]，同时病灶处还可分泌一些缓激肽、组胺、NGF等疼痛介质，刺激末梢神经产生疼痛，病灶处可在激素的影响下发生周期性的出血，可导致局部肌纤维的痉挛。异位的子宫内膜的间质和腺体还可侵入子宫肌层引起局部结缔组织和肌纤维的反应性增生[8]，这些因素均会导致痛经的发生。因此，消除子宫内膜的异位病灶成为治疗痛经的关键举措。

本文结果显示，治疗组患者子宫内膜厚度、月经改善情况、痛经改善情况以及月经量的改善情况均显著优于对照组患者，说明子宫内膜切除术后放置曼月乐可以有效改善患者的痛经、月经情况。分析原因认为，宫腔镜下子宫内膜切除术可将异位病灶切除，而后放置的曼月乐环可持续稳定释放的左炔诺孕酮，作用于子宫内膜的残余病灶，局部高浓度的激素抑制子宫内膜的雌激素受体的表达及细胞的增生，从而可达到抑制内膜增生的目的[9]，同时，可抑制病灶内腺体及间质细胞的增生，进而使得病灶退化、萎缩，从而使得子宫内膜的厚度减小，也减少患者月经量再次增多的可能，改善患者的痛经情况。研究[10]发现，子宫内膜切除后放置曼月乐环的患者，术后12及24个月后，子宫体积明显小于只放置曼月乐环的患者，但是本研究中发现，两组患者术后的子宫体积比较差异无统计学意义，但是治疗组患者的子宫体积下降的趋势较明显。