杨华东 王凤娟 徐鹏

(1.西安市北方医院麻醉科，陕西 西安 710043；2.空军军医大学口腔医院麻醉科，陕西 西安710032)

由于甲状腺位置的特殊性，行腔镜手术后患者疼痛、咳嗽、咽痛严重，甚至无法忍受，持续时间可到术后48 h，严重影响患者的身心感受及术后康复效果。加上甲状腺处神经丰富，对其实施操作易导致患者出现神经发生过度的应激反应，而出现躁动，严重影响手术正常进行及术后苏醒、康复[1]。因腔镜手术过程中二氧化碳刺激、术中机械操作及切口疼痛等原因易引起机体发生躁动，因此对麻醉要求更高。腔镜腺癌甲状腺手术需行全身静脉麻醉，临床常用的全麻方式有全凭静脉麻醉及静脉符合吸入麻醉[2]。本文主要分析全凭静脉麻醉对腔镜下甲状腺手术患者术后苏醒躁动及镇痛效果的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2017年1月至2019年1月在我院行腔镜下甲状腺手术的患者200例。按照手术麻醉方法将其分为观察组(采用全凭静脉麻醉，n=100)和对照组(采用静脉联合吸入麻醉，n=100)。对照组中男56例，女44例；年龄32～75岁，平均(63.64±6.53)岁，ASA麻醉评分分级：Ⅰ级22例，Ⅱ及58例，Ⅲ级20例。观察组中男54例，女46例；年龄30～75岁，平均(63.57±6.48)岁，ASA麻醉评分分级：Ⅰ级20例，Ⅱ及59例，Ⅲ级21例。纳入患者均符合腔镜下甲状腺手术指征，认知功能正常，能理解医护人员语言、手势、相关量表解释及其他指令，并配合医护人员完成相关量表测评及检查。已排除合并影响严重呼吸、消化、神经、血液、肝肾功能、恶性肿瘤等疾病者；术前3个月有镇静或镇痛药物应用史者；临床资料收集不全者。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。患者及家属均知情同意。

1.2麻醉方法 对照组：静注维库溴铵0.5 mg/kg、咪达唑仑0.05 mg/kg、舒芬太尼0.41 mg/kg、丙泊酚1.5 mg/kg。判断患者丧失意识后行气管插管，连接机械通气装置辅助通气，设置麻醉及参数：潮气量为8～10 mL/kg，呼吸频率10～12次/min，PetCO2为35～45 mmHg。采用5 mg·kg-1·h-1剂量的丙泊酚联合吸入3%的七氟烷吸入维持麻醉，若患者肌松不理想可再予以维库溴铵维持肌松。观察组：诱导麻醉同对照组，麻醉维持采用3 mg·kg-1·h-1的丙泊酚+0.15 mg·kg-1·h-1瑞芬太尼持续静脉泵注，若患者肌松不理想可再予以维库溴铵维持肌松。

1.3观察指标 对两组患者对患者苏醒期进行躁动(SAS)评分，患者平静配合为0分，予以吸痰等刺激时出现肢体摆动者为1分，无刺激时也出现肢体摆动者为2分，头及肢体发生激烈挣扎，需采取制动措施者为3分。对两组患者拔管5 min后进行Ramsay镇静评分，出现烦躁者为1分，平静配合医护人员者为2分，嗜睡但能听从指令者为3分；睡眠状况但可唤醒者为4分，对医护人员的呼唤反应迟钝者5分，对刺激无任何反应者为6分。对两组患者术后1，6，12，24 h进行疼痛评分(VAS)，采用一带刻度尺子，向患者描述疼痛感受与刻度尺间的关系，疼痛程度越严重，刻度尺越往后，在测评时段内，患者根据自身头痛感受，选择相应的刻度位置，此刻度所显示数据即为疼痛评分。患者麻醉过程中，由麻醉医师严密观察患者出现体动、吞咽、轻微呛咳或肢体活动，术后由护士观察患者是否出现麻醉相关并发症如恶心呕吐、呛咳、呼吸抑制等。

2 结 果

2.1术后不同阶段VAS评分比较 观察组患者术后1，6，12，24 h VAS评分均较对照组低(t=5.670、7.571、5.427、3.668，P均<0.05)。见表1。

表1 两组患者术后不同阶段VAS评分比较

2.2苏醒相关时间比较 观察组患者自主呼吸恢复时间、苏醒时间和拔管时间较对照组短(t=6.569、5.963、4.128，P均<0.05)。见表2。

表2 两组患者苏醒相关时间比较

2.3苏醒时镇静剂躁动评分比较 对照组Rsmsay评分为(1.61±0.21)分 、ASA评分为(2.85±0.31)分；观察组Rsmsay评分为(1.73±0.25)分、ASA评分为(1.73±0.26)分。观察组苏醒时Rsmsay镇静评分较对照组高，ASA躁动评分较对照组低(t=3.294、7.679，P均<0.05)。

2.4术后麻醉相关并发症比较 术后对照组发生恶心呕吐2例、体动3例、呛咳2例、呼吸抑制2例，总发生率为9.00%；观察组发生恶心呕吐1例、体动1例、呛咳1例、呼吸抑制1例，总发生率为4.00%。观察组患者麻醉相关并发症率低于对照组患者(χ2=5.459，P<0.05)。

3 讨 论

甲状腺作为最大的内分泌腺，密布神经和血管，对其实施手术操作，产生的应激反应强烈，患者疼痛感强烈[3]。加上腔镜应用需要二氧化碳气腹，通过胸乳入路实施甲状腺手术，二氧化碳对血液流动性影响较大，患者循环系统易发生异常变化，影响手术效果及患者安全[4-5]。全麻是腔镜下甲状腺手术常用的麻醉方式。全凭静脉麻醉作为全程只采用静脉通路给予麻醉药物的麻醉方式，其麻醉效果的控制往往难以控制。近年来随着麻醉药物微量泵技术及新的麻醉药物的研究应用，全凭静脉麻醉在麻醉控制方面获得了长足的进步[6]。本文主要分析全凭静脉麻醉和静脉复合吸入麻醉在腔镜甲状腺手术麻醉中的应用效果。

全凭静脉麻醉以丙泊酚和瑞芬太尼为全程麻醉药物[7]。丙泊酚的临床特点为短效、快速起效、苏醒迅速的麻醉药物，对于腔镜下甲状腺手术时间普遍较短的特点非常适用，且其可降低麻醉药物的体内残留，使得患者在手术及术后应激反应更低。瑞芬太尼属阿片受体激动剂，在药效方面与丙泊酚类似，但其剂量范围狭窄，剂量过大易出现低血压及心动过缓[8-9]。二者合用，在一定程度上规避了二者的缺点，充分发挥二者的优点，使麻醉效果确切、安全性高。而吸入麻醉则在剂量控制上受到患者生理因素较大，麻醉效果的稳定性相对较差[10]。

本文结果显示，观察组患者在术后不同阶段疼痛程度均较对照组患者低，观察组患者术后自主呼吸恢复时间、苏醒时间和拔管时间较对照组患者短，且苏醒时Rsmsay镇静评分、躁动评分、术后麻醉相关并发症率均较对照组低。说明全凭静脉麻醉可有效降低腔镜下甲状腺手术患者的疼痛感受，提高苏醒质量，降低患者术后麻醉相关并发症率。