寨旭 张美艳 黄婉 丁新爱 裴红红△

(1.西安交通大学第二附属医院急诊科，陕西 西安 710004；2.西安市第三医院急诊科，陕西 西安 710054)

急性肠梗阻在腹部外科疾病中属于比较常见的急腹症疾病，其病因较为复杂且病情发展快速多变，死亡率较高[1]。目前，急性肠梗阻病死率高达5%～10%，临床以急诊手术治疗为主。但是外科手术常伴有伤口感染，急性肠梗阻术后切口感染率往往高于其他胃肠手术，导致患者全身炎症反应更为严重，不仅影响患者预后，甚至导致死亡[2]。本文主要探讨急性肠梗阻患者急诊术后切口感染的病原菌分析与危险因素。

1 资料与方法

1.1临床资料 选取2017年3月至2019年3月西安交通大学第二附属医院急诊科收治的85例急性肠梗阻患者，根据急诊术后是否发生切口感染分为感染组(n=22)和非感染组(n=63)。感染组男12例，女10例；年龄23～72岁，平均(50.57染组(否发生)岁；病程12～30 h，平均(21.31染组(否发)h；合并糖尿病患者17例。非感染组男35例，女28例；年龄25～63岁，平均(43.78组男者否发)岁；病程12～28 h，平均(20.33组男者否发)h；合并糖尿病患者22例。纳入患者均经腹部X线、CT等影像学检查及手术确诊为急性肠梗阻；发生切口感染的患者均符合卫生部颁布的《外科手术部位感染预防与控制技术指南(2010版)》[3]、《医院感染诊断标准》[4]中切口感染的相关判断标准。已排除患有自身免疫系统疾病者；病情恶化严重，发生肠漏者；手术禁忌症者。

1.2治疗方法 两组患者均在术前进行常规诊断和治疗，对患者进行禁食、胃肠减压、纠正水电解质紊乱和酸碱失衡等常规治疗，关腹前均用大量盐水灌洗腹腔、放置乳胶管腹腔引流1～2根。肠黏连采用松解术，肠套叠和肠扭转采用复位术，疝采用修补术及减压术，肿瘤采用切除术。出现切口感染的患者，根据《抗感染药物在外科领域的预防性应用指南(美国)》[5]规定的抗菌药用药指南和用药指征，判断抗菌药的用药原则、抗菌药的选择和给药时机是否合理。

1.3观察指标 使用无菌一次性拭子采集感染患者切口感染位置分泌物样本，采用美国贝克曼库尔特Phoenix100全自动细菌鉴定系统对病原菌种类进行鉴定。手术期间记录患者切口类型、手术时间、术中出血量。切口类型分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ类，Ⅰ类为清洁伤口，缝合的是无菌切口，Ⅱ类是可能污染的伤口，手术时可能带有污染的缝合伤口，Ⅲ类是污染伤口，直接暴露于感染物的或者接近感染区的伤口。

1.4统计学方法 采用SPSS18.0软件对数据进行分析，计数资料以%表示，行χ2检验，危险因素单因素分析，应用Logistic回归进行多因素分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1术后切口感染病原菌类型分布 85例急性肠梗阻患者共发生急诊术后感染22例，感染率为25.88%。22例发生感染的病人共分离出感染菌株26株，其中革兰阳性菌11株(42.31%)，包括粪肠球菌2株(7.69%)、表皮葡萄球菌3株(11.54%)、金黄色葡萄糖球菌6株(23.08%)；革兰阴性菌15株(57.69%)，包括产气肠杆菌1株(3.85%)、阴沟肠杆菌1株(3.85%)、大肠埃希菌6株(23.08%)、铜绿假单胞菌3株(11.54%)、鲍氏不动杆菌3株(11.54%)、肺炎克雷伯菌1株(3.85%)。

2.2单因素分析 年龄、切口、手术时间、糖尿病、梗阻部位是急性肠梗阻患者发生急诊术后感染的影响因素。见表1。

表1 感染患者危险因素单因素分析(n)

2.3多因素分析 年龄≥龄进岁、切口类型Ⅲ型、手术时间≥、切口类型Ⅲ、患有糖尿病、左半结肠梗阻是急性肠梗阻患者发生急诊术后感染的危险因素。见表2。

表2 手术感染危险因素的Logistic回归分析

3 讨 论

本文患者中，有22例发生术后切口感染，占25.88%，通过病原学检测，22例术后切口感染患者培养所得26株致病菌中，11株革兰阳性菌，15株革兰阴性菌，主要为金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌等，其均为临床常见的感染性细菌。通过单因素分析，结果显示年龄、切口类型、手术时间及糖尿病是急性肠梗阻生急诊术后切口感染的影响因素。

年龄≥60岁的老年患者可能合并多种基础疾病，自身免疫功能降低，以致于更大几率院内获得性感染，老年患者术后感染的几率升高，且由于老年患者肝、肾代谢功能下降，药物代谢周期长，更容易发生药物性损伤，因此临床用药选择性较低[6]。所以在针对老年患者的治疗中，术前、术后可给予增强免疫力的药物，围术期进行有效合理的抗生素预防。本文结果显示，手术切口类型为Ⅲ型的患者切口感染发生率远高于Ⅱ型患者，提示切口类型Ⅲ型与术后切口感染显著相关。行急诊手术时，肠道内细菌向外生长繁殖、内容物及体液大量溢出，污染腹腔，切口局部细菌繁殖随之增加，造成急性肠梗阻患者手术部位感染风险的增加[7]。因此，急性肠梗阻患者在手术时，医务人员必须做好切口保护工作，一方面术前做好肠道准备，另一方面术中做好开放肠道与腹腔及手术切口的隔离。

本文结果还显示，手术时间≥术时间急性肠梗时切口感染几率显著高于手术时长不足120 min的患者。手术时间延长会增加腹壁牵拉时间，不仅会导致切口部位组织缺血缺氧发生损伤，还可能引起腹壁神经术后出现牵拉疼痛。此外手术时间越长，腹腔各脏器在空气中的暴露时间也越长，越容易附着病原菌导致感染。在外科手术麻醉后，患者可能出现低温现象，导致心肌缺血、氧摄入量下降，降低免疫炎症细胞的杀菌能力和胶原蛋白的沉积，影响切口愈合[8]。研究[9]证实，糖尿病患者手术切口感染发病率明显高于非糖尿病患者，这与本研究结果一致，且如果有糖尿病的周围神经病变，发生切口感染的风险更大。糖尿病患者代谢功能紊乱，导致机体蛋白质合成减少，免疫细胞等分泌减少，导致机体免疫功能低下；在高血糖的环境下会引起血浆渗透压改变，可抑制免疫细胞的吞噬能力，炎症细胞向手术切口处迁移受到影响，机体抗感染能力下降，同时，伤口渗出液的高糖环境更加适合细菌的生长繁殖。且对于左半结肠位置梗阻的患者，其肠内存在大量内容物，术后剩余结肠可能形成闭瓣，造成肠内容物无法及时排出，形成肠内高压，引发吻合口漏出内容物，引起感染[10]。

综上所述，急性肠梗阻患者术后感染危险因素包括患者年龄、手术时间、手术切口类型及是否患有糖尿病、肠梗阻位置，围术期应针对患者危险因素进行进行多种措施处理，以降低患者感染几率。