胡智成 韦尚婷 刘宝 万珊 杨焕婕 李静 徐梅 江滟 费樱△

(1.贵州医科大学医学检验学院，贵州 贵阳 550004；2.贵州医科大学附属医院临床检验中心，贵州贵阳 550004)

金黄色葡萄球菌(SAU)属于葡萄球菌属，可引起皮肤及软组织化脓性感染，如果未能及时医治，感染可扩散至周围组织或经血转移至其他器官。近年来，我国耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)的检出率呈较高水平，该菌具有多重耐药性且外界适应能力和定植能力强，故在临床抗感染治疗中存在一定困难[1]。本文采用回顾性研究方法，对2009年1月至2018年12月我院微生物实验室检出的金黄色葡萄球菌的药敏数据进行统计分析，对不同年份的检出率及耐药情况进行比较，旨在为临床抗感染治疗提供参考。

1 材料与方法

1.1菌株来源 收集2009年1月1日至2018年12月31日我院微生物实验室检出的金黄色葡萄球菌菌株，剔除同一患者同一部位检出的重复株。

1.2质控菌株 金黄色葡萄球菌(ATCC 29213)。

1.3仪器和试剂 MicroScan WalkAway40SI、SIEMENS MicroScan WalkAway96 plus全自动微生物鉴定/药敏测试仪器及相应MicroScan革兰氏阳性球菌鉴定药敏复合检测板。

1.4方法 使用全自动微生物鉴定/药敏测试仪器对分离的病原菌进行鉴定及药敏试验，必要时使用手工方法进行验证。药敏判读参照FDA(美国食品与药品管理局)标准。

1.5统计学方法 使用WHONET 2018软件对耐药数据进行统计；对耐药数据采用SPSS26.0软件进行统计学分析，组间比较用χ2检验，耐药率、检出率随年份变化分析采用趋势χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1各年度金黄色葡萄球菌的检出情况 10年间共检出革兰氏阳性菌株15 666株，金黄色葡萄球菌4 771株，其中MRSA 1 976株，检出率为41.4%，其中检出率最高的年份是2010年(65.6%)，且MRSA的检出率呈明显的下降趋势(P<0.001)。见表1。

表1 2009-2018年金黄色葡萄球菌及MRSA检出情况及构成比

2.2金黄色葡萄球菌的标本分布及构成比 10年间，我院分离出的4771株金黄色葡萄球菌中，MRSA占1 976株，检出的主要标本类型是痰液标本1 676株，占金葡总检出量的35.1% (其中MRSA 929株，占同类型标本检出量的55.4%)、其次是分泌物标本1 443株，占30.2%(其中MRSA 411株，占28.5%)、血液标本431株 ，占9.0%(其中MRSA 129株，占29.9%)和创伤口标本404株 ，占8.5%(其中MRSA 204株，占50.5%)；此外，MRSA检出量占同类标本检出量的比值最高的同样为痰液(55.4%)，其次是创伤口(50.5%)，胸腹水(46.8%)和尿液(45.2%)。

2.3金黄色葡萄球菌在临床的分布情况 10年间我院金黄色葡萄球菌检出率最高的科室是皮肤科(718株，15.0%)，其次是ICU (679株，14.2%)、外科(626株，13.1%)、 急诊科(589株，12.3%)。而MRSA在临床上最常见的科室是ICU(395株，20.0%)、外科(385株，19.5%)，其次是急诊科(311株，15.7%)。

2.4金黄色葡萄球菌对常用抗生素的耐药率 10年间，我院检出的金黄色葡萄球菌对青霉素类药物如青霉素G的耐药率一直高达87%以上。此外，大环内酯类抗生素如红霉素、β-内酰胺酶抑制剂如阿莫西林/克拉维酸、喹诺酮类如环丙沙星以及磺胺类复方磺胺甲恶唑的耐药性呈现逐年下降趋势(P<0.001)，另外苯唑西林、左旋氧氟沙星、庆大霉素、利福平的耐药率也呈现明显下降趋势(P<0.001)。未检出对万古霉素和利奈唑胺耐药的菌株。见表2。

2.5MRSA对常用抗菌药物的耐药率 10年间，共检出MRSA 1 976株。MRSA对青霉素、苯唑西林、阿莫西林/克拉维酸及头孢曲松的耐药率一直居高不下，对庆大霉素、环丙沙星、左旋氧氟沙星、利福平和复方磺胺甲恶唑的耐药率呈明显下降趋势(P<0.001)，对红霉素的耐药率亦呈下降趋势(P<0.05)，反之，对克林霉素的耐药率有上升的趋势(P<0.001)，对其他常见抗菌药物均存在一定程度差异的耐药性。未检出利奈唑胺和万古霉素耐药株。见表2。

表2 2009-2018年SAU、MRSA对常用抗生素的耐药率(%)

3 讨 论

金黄色葡萄球菌是革兰阳性球菌中最为主要的病原菌，为常见的人类共生菌，常定植于上呼吸道和皮肤，约80%的人类是金黄色葡萄球菌的携带者，且高达30%为长期定植者[2]。机体免疫力低下或使用免疫抑制剂时金黄色葡萄球菌可造成局部化脓性感染甚至全身感染。中国细菌耐药监测网对全国主要地区34所医院2017年的监测数据进行统计，共检出革兰阳性菌55 649株，其中金黄色葡萄球菌17 213株，占30.9%，是临床检出率最高的革兰阳性菌，其中MRSA 6 084株，检出率为35.3%[3]。本研究显示，2009年1月—2018年12月我院MRSA的平均检出率(41.4%)与国内相关文献报道的检出率(40.1%)基本持平[4]，高于张欣等报道的27.63%[5]，提示MRSA的检出率地区间存在差异，且从2010年起我院的MRSA检出率达到最高(65.6%)之后呈现显著的下降趋势(P<0.001)，近5年来检出率基本保持在29%，这可能与我院自2010年起积极践行国家颁布的《全国抗菌药物联合整治工作方案》，对抗生素的规范化管理及合理使用采取了有效的措施有关。我院金黄色葡萄球菌主要见于痰液、分泌物和血液等,提示金黄色葡萄球菌主要引起呼吸道感染、皮肤软组织感染以及血流感染等。且呼吸道标本中MRSA的检出比例(55.4%)高于其他部位标本，可提示引起呼吸道感染的金黄色葡萄球菌菌株的耐药性高于其他感染部位的菌株，与已有文献报道一致[6]。

本次研究中，金黄色葡萄球菌主要来源于皮肤科、ICU、外科和急诊科等。MRSA在临床上最常见的科室是ICU，其次是外科、急诊科和皮肤科，这也符合国内外报道[6，7]。一般认为，皮肤和黏膜是金黄色葡萄球菌的主要定植部位，皮肤病患者由于皮肤保护屏障受损，在此定植的金黄色葡萄球菌容易引发局部或全身性感染。外科的患者往往因为创面和手术伤口大且病情复杂，也易感染。ICU的MRSA检出率高于其他科室，这与ICU患者病情重，多伴随免疫功能低下、治疗处理操作多、侵入性强，以及长期使用广谱抗菌药物有关[8]。

根据本院近10年的耐药监测数据可知,金黄色葡萄球菌对临床常用抗菌药物的耐药性呈现出不同的变迁情况，且鉴于MRSA耐药机制的特殊性，可通过转移其质粒、转座子等使敏感的金黄色葡萄球菌获得耐药基因变成耐药菌株[9]，从而导致治疗难度加大，因此其耐药性的变迁需引起临床的重视。青霉素类抗生素的耐药率近5年一直保持在高水平(90%左右)，故该类抗生素不建议作为临床经验性治疗的药物选择。且MRSA对克林霉素耐药率有上升趋势(P<0.001)，故该类抗生素也应谨慎选择。虽然与李耘等学者报道相符[10]目前国内尚未检出对利奈唑胺、万古霉素耐药的金黄色葡萄球菌，但在临床治疗中建议把万古霉素作为抗感染治疗的最后一道防线，因为耐药基因变化迅速，国外已有出现万古霉素耐药的金黄色葡萄球菌(VRSA)[11]的报道，必要时可考虑使用利奈唑胺，因其对MRSA感染的治愈率和清除率高于万古霉素，且口服的生物利用度甚至将近100%[12]。

综上所述，10年来，本院检出的金黄色葡萄球菌的耐药性总体控制较稳定，主要在呼吸系统、皮肤软组织及血流感染等疾病中常见。MRSA检出率有降低趋势，主要见于ICU和外科的感染患者中。但是MRSA的经验治疗用药仍非常有限，临床重点科室应加强院内感染控制的意识，严格无菌操作，尽量减少对病人不必要的侵入性操作，按照药敏结果合理选择抗菌药物，进一步采取有效感控措施，降低MRSA的耐药率和减少耐药菌株的传播。