贺通 王黔 王海斌 严芝强 谢海涛 刘文甜

(贵州医科大学附属医院胃肠外科，贵州 贵阳 550004)

胃癌是我国常见的消化道恶性肿瘤之一，居恶性肿瘤死因的第3位[1]，严重威胁着我国人民的健康，然而我国的早期胃癌诊断率较低，大部分患者在就诊时已为进展期[2]。目前进展期胃癌患者即使行D2根治术，术后5年生存率仍不超过40.0%[3]。进展期胃癌患者术后5年生存率低下的主要原因是半数以上的患者死于术后腹膜种植转移[4]。而形成腹膜转移的前提是腹腔内存在脱落癌细胞(exfoliated cancer cells,ECC)[5]。腹腔脱落癌细胞可以通过直接收集腹水或收集腹腔冲洗液获得，腹腔冲洗液细胞学检测有着简单、方便、及时、有效的特点，是目前检测腹腔ECC的“金标准”[6]。近年来，通过新辅助化疗使肿瘤负荷减少并降低其分期，提高手术根治切除率，改善远期疗效，已逐渐被人们所重视。随着介入技术的快速发展，动脉灌注化疗加胃动脉栓塞术通过导管超选择性至肿瘤的供血动脉,行选择性动脉灌注化疗后加动脉栓塞，使肿瘤缺血发生病理性坏死达到治疗效果，受到越来越多的临床医生关注和应用[7]。随着手术技术和器械快速发展，进展期胃癌手术切除率也在不断提高，但直到目前为止对胃癌腹膜转移仍未建立一个标准的预防与治疗方案[8-11]。本课题通过回顾性分析我科收治的术前动脉灌注化疗加栓塞的临床分期为T3～4NxM0期胃癌患者，收集其开腹后、关腹前的腹腔冲洗液，分别行PLC检测，探讨术前动脉灌注化疗加栓塞对cT3～4NxM0期胃癌腹腔癌细胞脱落的影响，为防治癌细胞脱落导致的腹膜种植转移提供依据。

1 材料与方法

1.1病例选择 本研究病例均来自于我科2014年2月至2015年12月收治入院的胃癌患者。纳入标准：(1)所有患者均经胃镜及活检证实为胃癌；(2)均常规行胸片及胃低张增强CT检查，排除远隔脏器转移者，临床分期为T3～4NxM0期；(3)年龄18～80岁，不限性别；(4)一般情况良好，无因心、脑血管等方面疾病不能手术者；(5)对相关手术风险知情后同意并签署相关知情同意书，依从性好。排除标准：(1)合并严重的内科疾病且未能控制着；(2)处于妊娠期或哺乳期妇女；(3)合并HIV感染或其他自身免疫缺陷等疾病者；(4)合并其他肿瘤病史者。介入组排除标准：(1)告知患者动介入治疗的相关获益和风险后不自愿接受者；(2)合并凝血功能、血常规、肝功能、肾功能异常不能耐受介入治疗者；(3)心、肺、肝脏等重要脏器功能不全不能耐受介入手术者；(4)对相关化疗药物过敏者。符合上述标准的患者共73例，介入组31例，其中男性20例，女性11例，年龄25～76岁。对照组42例，其中男性30例，女性12例，年龄28～78岁。两组的性别、中位年龄、肿瘤部位、术后病理分期及组织学类型比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者的一般资料比较

1.2方法 所有入组患者均完善治疗前相关检查，介入组先行动脉灌注化疗加栓塞术，术后视患者情况予补液水化、抑酸、止吐等对症治疗3～5 d后出院，14 d后返院手术。对照组直接手术。手术方式根据病灶部位、侵犯范围和淋巴结转移情况行胃癌根治术，D2。手术由同一组医生完成。动脉灌注化疗采用Seldinger法从股动脉穿刺插管，行腹腔干造影后根据病灶部位分别选择至胃左动脉(贲门、胃体小弯侧)、胃右动脉(胃体小弯侧、胃窦)、胃网膜右动脉(胃窦)，经动脉注入奥沙利铂(130 mg/m2)。然后行胃动脉栓塞术，将栓塞剂(碘油)同奥沙利铂混合在透视下缓慢栓塞靶血管，用明胶海绵颗粒栓塞供血动脉。腹腔冲洗方法及收集方法：在进入腹腔后行探查及侵入性操作前，每例患者均用300 mL生理盐水注入胃周围横结肠上区，轻轻搅动后用50 mL注射器自胃周、脾窝和肝下吸出，收集于无菌碗内，标记为开腹后。手术结束腹腔冲洗前，再次用300 mL生理盐水注入横结肠上区手术野周围，搅动后再将液体用50 mL注射器吸出收集于无菌碗内，标记为关腹前，行细胞学检查。

1.3细胞学检查 PLC 将收集的腹腔冲洗液静置10 min，吸去上层清液后分成6份，用离心机以2 500 r/min离心10 min,取沉淀物细胞层涂片,每份沉渣均制片1张，开腹后、关腹前共12张。行瑞氏染色后在光学显微镜下查找癌细胞。由我院检验科医生进行盲法读片。发现有核大、畸形、深染、异常核分裂像及出现瘤巨细胞、核浆比失常核仁增大等癌细胞形态学特征的细胞即为阳性。6张玻片中有1张找出癌细胞即判定该例患者脱落癌细胞阳性。

1.4统计学方法 采用SPSS 22．0统计软件对数据进行处理，四格表间率的比较采用Fisher精确检验，配对资料比较采用卡方检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1两组开腹后、关腹前腹腔脱落癌细胞阳性率 73例患者中开腹后玻片有16例在光学显微镜下找出癌细胞(图1)。介入组开腹后腹腔脱落癌细胞阳性率9.7%(3/31)，低于对照组中开腹后腹腔脱落癌细胞阳性率35.7%(15/42)，两组差异有统计学意义(P<0.05)。

注：a.低倍镜下癌细胞(×10)；b.高倍镜下癌细胞(×100)，可见细胞体积增大；胞核大并深染；核浆比例失常。图1 腹腔脱落癌细胞在显微镜下所观察(瑞氏染色)

2.2两组开腹后腹腔脱落癌细胞阴性而关腹前阳性例数 介入组的开腹后腹腔脱落癌细胞阴性例数28例中，关腹前阳性例数1例，对照组中开腹后脱落癌细胞阴性例数27例中关腹前阳性例数7例，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)

3 讨 论

胃癌在我国发病率逐年上升，但术后5年生存率仍不理想，影响术后生存率的主要原因是术后腹膜转移，一旦发生腹膜转移后2年生存率接近零[8-10]。而且将近10%～20%患者在胃癌诊断明确时已合并同时性腹膜转移，中位生存期仅有4个月[11]。而腹腔内脱落的癌细胞是形成腹膜转移的先决条件，因此有必要探讨手术操作中造成癌细胞医源性脱落的危险程度，为无瘤技术的改进提供依据，减少癌细胞医源性播散所致的腹膜转移。

本研究结果显示，介入组中有1例开腹后腹腔冲洗液未检出脱落癌细胞而在关腹前检出脱落癌细胞，对照组中有7例开腹后未检出脱落癌细胞而在关腹前检出脱落癌细胞，表明我们手术过程中导致了癌细胞的医源性播散。国内孙梯业等[12]对41例开腹胃癌手术患者进行腹腔冲洗液脱落癌细胞检测,发现2例(4.9%)开腹后阴性而关腹前阳性者，亦证实了手术造成了癌细胞的医源性播散。但本研究中对照组中腹腔冲洗液脱落癌细胞开腹后阴性而关腹前阳性比16.6%(7/42)高于国内其他研究，其原因考虑我们研究对象均为T3/T4期患者，对照组中T4期患者占71.4%(30/42)，癌细胞侵及浆膜后术中容易脱落。而且低分化腺癌病例较多(42.3%)，低分化的肿瘤细胞间结合力弱，术中操作更易脱落。

我国胃癌患者就诊时以进展期居多，肿瘤分期较晚，淋巴管及血管内癌栓细胞较多，腹腔癌细胞脱落的机会也相应增加，即使术中遵守严格无瘤操作技术，依然会有一些癌细胞的医源性播散。术前动脉灌注化疗加栓塞通过动脉介入途径将药物直接作用于肿瘤，使肿瘤区域内的血药浓度达到外周血的数倍，可明显提高靶器官胃、肝的血药浓度，清除微转移灶，预防肝转移，疗效及副反应均优于静脉化疗，在胃癌的新辅助化疗中有很大发展前景。我们采用的灌注化疗药物为奥沙利铂，奥沙利铂是第3代铂族抗肿瘤药物，对5-氟尿嘧啶及顺铂耐药的肿瘤细胞同样有效，且较顺铂的骨髓抑制、肾毒性及消化道反应轻，无需水化[13]，其抗癌活性高，抗癌谱广，已广泛应用于消化道肿瘤。

本次研究中，介入组胃癌患者术前行奥沙利铂介入灌注化疗加栓塞后，PLC检测开腹后腹腔脱落癌细胞的阳性率为9.7%(3/31)，而对照组开腹后腹腔脱落癌细胞阳性率为35.7%(15/42)，对照组中开腹后脱落癌细胞PLC检出率与国内研究基本符合[14]。介入组开腹后脱落癌细胞阳性率低于对照组开腹后脱落癌细胞阳性率(P<0.05)。表明术前灌注化疗栓塞可减少cT3～4NxM0期胃癌腹腔内癌细胞的脱落[15-16]。

本研究结果显示，介入组的开腹后脱落癌细胞阴性例数28例中关腹前阳性例数1例，对照组中开腹后脱落癌细胞阴性例数27例中关腹前阳性例数7例，Fisher精确检验示两组差异有统计学意义(P<0.05)，证实通过对cT3～4NxM0期胃癌行术前动脉灌注化疗加栓塞，可降低术中癌细胞的医源性播散。且相关临床实践中已证实[17-18]，胃癌动脉灌注化疗加栓塞治疗是安全的，对患者的一般情况影响较小，不增加手术并发症的发生率，亦不会使患者的术后恢复延缓。

综上所述,术中解剖分离、清扫淋巴结等操作均可能导致癌细胞的医源性播散，要求我们术中需严格遵循外科无瘤技术。术前动脉灌注化疗加栓塞可作为一种有效的辅助治疗手段，减少cT3～4NxM0期胃癌腹腔内癌细胞的脱落，同时降低术中癌细胞的医源性播散。但由于本实验样本例数较少，还应扩大样本量以及通过长期随访来进一步证实术前动脉灌注化疗加栓塞对cT3～4NxM0期胃癌患者术后生活质量改善及生存率提高的意义。