陈海雷，黄倩雯，黄 燕，沈妙娜，刘 勇

中山大学孙逸仙纪念医院儿科血液室，广东广州 510120

儿童时期的急性白血病以急性淋巴细胞白血病(ALL)为主，占70%～85%[1]。影响儿童ALL治疗效果的因素较多，其中特定的染色体异位形成的融合基因影响最大[2-3]。目前，儿童ALL常见的异常染色体主要包括TEL/AML1、BCR/ABL、E2A/PBX1、MLL/AF4等。而TEL/AML1融合基因的发生率为20%～25%，且被认为是预后良好的融合基因[4]。本文通过回顾性分析TEL/AML1融合基因阳性患者和融合基因全阴性患者的临床生物学资料，根据患者泼尼松试验结果和短期的微小残留病灶(MRD)，判断TEL/AML1融合基因阳性患者的预后，从而为此类患者的后续治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取中山大学孙逸仙纪念医院儿科血液室2016年8月至2018年6月采用CCLG-ALL-2008方案治疗，免疫表型为急性B淋巴细胞白血病(B-ALL)的ALL患儿为研究对象。纳入标准：(1)初诊年龄小于14周岁；(2)满足CCLG-ALL-2008方案的入组标准[5]，按照CCLG-ALL-2008方案正规化疗，并按CCLG-ALL-2008方案调整危险度及化疗强度，未完成CCLG-ALL-2008方案诱导缓解长春新碱+柔红霉素+左旋门冬酰胺酶+地塞米松(VDLD)疗程者除外。其中，初诊时采用荧光原位杂交技术(FISH)分析有t(12；21)(p13；q22)者，或31种融合基因检测有TEL/AML1融合基因阳性者，为TEL/AML1融合基因阳性组；无TEL/AML1基因、BCR/ABL基因、E2A/PBX1基因、HOX11基因、MLL基因累及阳性表现者，为无特异性融合基因组。

1.2方法

1.2.1融合基因检测 抽取初诊B-ALL患儿EDTA抗凝骨髓标本，提取单个核细胞后，用巢式PCR技术检测31种融合基因；肝素抗凝骨髓标本，进行低渗处理，滴片、固定、脱水，加入相应的探针进行杂交，37 ℃孵育16 h，加入4′,6-二脒基-2-苯基吲哚(DAPI)染色后，荧光显微镜观察。

1.2.2白血病免疫分型检测 取肝素抗凝的骨髓，将骨髓单个核细胞调整至每管(1.25～1.50)×106，每个标本分别标记3管，分别包含CD71-异硫氰酸荧光橙红(FITC)、CD33-藻红蛋白(PE)、CD45-紫草素叶绿素(Percp)、CD34-别藻蓝蛋白(APC)，CD7-FITC、CD13-PE、CD45-Percp、HLA-DR-APC，CD20-FITC、CD10-PE、CD45-Percp、CD19-APC。若初诊疑似B-ALL，则加做CD66c-FITC、CD22-PE、CD45-Percp、CD38-APC，CD15-FITC、CD123-PE、CD45-Percp、CD117-APC，CD19-FITC、CD24-PE、CD45-Percp、CD5-APC，CD58-FITC、sIgM-PE、CD45-Percp、CD19-APC，sLambda-FITC、sKappa-PE、CD45-Percp、CD19-APC，cCD3-FITC、MPO-PE、CD45-Percp、cCD79a-APC，CD20-FITC、 cIgM-PE、CD45-Percp、TdT-APC，最终确诊为B-ALL。

1.2.3MRD的检测 取肝素抗凝的骨髓，将骨髓单个核细胞调整至每管(1.25～1.50)×106，每个标本分别标记6管，其抗体组如下：CD71-FITC、CD34-PE、CD45-Percp、CD38-APC,CD20-FITC、CD10-PE、CD45-Percp、 CD19-APC，CD34-FITC、CD13+33-PE、CD45-Percp、CD19-APC，CD34-FITC、CD123-PE、CD45-Percp、CD19-APC，CD66c-FITC、CD19-PE、CD45-Percp、CD34-APC，CD58-FITC、CD19-PE、CD45-Percp、CD34-APC。通过判断其与初诊时表型是否一致，判断是否有肿瘤细胞残留。

1.2.4治疗反应及疗效判断 (1)泼尼松试验：泼尼松诱导第8天的外周血原始或幼稚细胞数<1×109/L为敏感者(PGR)，≥1×109/L为不敏感者(PPR)。(2)化疗第15天和第33天(从泼尼松试验开始的第1天计算)分别进行骨髓穿刺了解骨髓的原始细胞及幼稚淋巴细胞比例，完全缓解(M1)为<5%，部分缓解(M2)为5%～25%，未缓解(M3)为>25%。(3)第33天MRD：MRD<1×10-4者纳入低危组，MRD为1×10-4～1×10-2者纳入中危组，≥1×10-2者纳入高危组。(4)不良事件包括：持续不缓解、复发、发生其他肿瘤、死亡等。

1.3统计学处理 采用SPSS19.0软件进行数据分析。计数资料以百分数表示，两组间比较采用χ2检验。非正态分布的计量资料采用M(P25，P75)表示，组间比较采用秩和检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1两组患儿临床特征比较 总共入组B-ALL患儿48例，其中TEL/AML1融合基因阳性者18例，男10例、女8例，初诊患儿年龄中位数为53.0月。无特异性融合基因阳性者30例，男14例、女16例，初诊患儿年龄中位数为68.3月。具体情况见表1。

表1 TEL/AML1融合基因阳性组与无特异性融合基因组患儿初诊时临床特征比较

组别n骨痛[n(%)]出血[n(%)]中枢表现[n(%)]肝大[n(%)]脾大[n(%)]淋巴结大[n(%)]其他症状[n(%)]TEL/AML1融合基因阳性组1812(66.7)14(77.8)18(100.0)7(38.9)9(50.0)10(55.6)8(44.4)无特异性融合基因组3023(76.7)20(66.7)30(100.0)13(43.3)16(53.3)13(43.3)13(43.3)P0.1670.0920.1170.5420.1780.8870.887

2.2两组患儿泼尼松试验敏感情况及MRD水平比较 TEL/AML1融合基因阳性组与无特异性融合基因组患儿泼尼松试验敏感情况及MRD水平比较见表2。两组患儿第15天原始细胞及幼稚淋巴细胞比例和第33天MRD水平差异有统计学意义(P<0.05)，其他指标差异无统计学意义(P>0.05)。

表2 两组患儿泼尼松试验敏感情况、原始细胞及幼稚细胞比例和MRD水平比较

3 讨 论

重现性的细胞遗传学异常存在与儿童B-ALL的预后相关[6]。这些特征包括患儿的年龄、性别、初诊时白细胞总数、肝脏的肿大程度、纵隔肿物的存在和MRD水平，对判断疾病的风险评估、预后判断有着至关重要的作用。在B-ALL患儿中，细胞遗传学异常的频率存在差异，如超二倍体、TEL/AML1易位和MLL重排的频率随着年龄而降低，而BCR/ABL1和BCR/ABL1样重排的频率随着年龄的增加而增加[7]。

TEL/AML1基因融合是由t(12；21)(p13；q22)易位，使12号染色体上的TEL基因的螺旋2环2螺旋结构域融合到21号染色体上AML1基因的DNA结合域和转录活化域而形成的。二者融合之后，AML1由转录活化因子转变为抑制因子是此类白血病发病的分子基础。TEL/AML1融合基因是ALL患儿中最为常见的融合基因之一，其阳性率约为19.8%[8]。有研究表明，存在TEL/AML1基因重排患者的预后良好，并提出TEL/AML1融合基因是儿童ALL中独立的有利预后因素[9]。而另外有报道则对TEL/AML1重排对预后影响提出了不同的看法[10]。因此，可能不同的化疗方案对患儿的预后有着重要的作用。

患儿体内MRD水平可反映临床的治疗效果，对评估预后、危险程度分级有着重要的指导作用。为了维持标准化疗或造血干细胞移植后的长期缓解，识别和消除残留的白血病细胞必不可少。通过监测体内治疗反应时MRD的强预测价值进一步证实了这一观点[11-13]。本研究发现，两组患儿的性别构成、白细胞数等方面差异无统计学意义(P>0.05)；两组患儿的泼尼松试验敏感率、第15天的MRD水平差异也无统计学意义(P>0.05)，提示TEL/AML1融合基因阳性在预测治疗反应方面与阴性患者相比并无优势。尽管两组患儿第33天的MRD水平差异有统计学意义(P<0.05)，但仍不能排除与病例数据相对较少、阳性率较低有关。