王 霞，胡 婷，索明环，卢兰芬，胡耀宗，王伟佳

中山大学附属中山医院检验医学中心,广东中山 528403

糖化血红蛋白(HbA1c)目前被公认是评价糖尿病患者长期血糖控制的金标准。2010年美国糖尿病协会(ADA)正式推荐将HbA1c作为糖尿病的诊断指标之一；2011年WHO也建议在条件具备的国家和地区采用HbA1c诊断糖尿病[1]；但HbA1c检测在国内尚未标准化，结果的一致性不够理想，各临床实验室HbA1c检测系统种类繁多，但分析性能各不相同，缺乏相关的参考实验室网络及正确性验证途径是目前限制我国使用这一糖尿病诊断新指标的主要原因[2-3]。IFCC模型是较为严格，且适用于医学实验室评估HbA1c检测质量控制目标的一种新模式[4]。本研究运用IFCC模型评价了中山地区23家临床实验室HbA1c检测系统的性能，旨在提高HbA1c检测质量，为全市医疗机构间该项目检测结果的互认奠定基础。

1 材料与方法

1.1样品制备和发放 收集本实验室当天检测剩余EDTA-K2抗凝的全血标本作为调查品，混匀并分装。按照CNAS CL03《能力验证计划提供者认可准则》要求，1 d内将准备好的全血调查品发放至各医院临床实验室(每实验室2份)。

1.2方法 参评实验室按照与患者标本相同的检测步骤进行检测，并在3 d内将检测结果发送至本实验室。参评实验室的HbA1c检测系统包括伯乐、东曹、普门、创艺4种品牌，试剂均为配套试剂。按检测方法、医院级别、仪器品牌等进行分组评价：按检测方法分为高效液相色谱(HPLC)法、免疫比浊法；按医院级别分为三甲、二甲、一甲医院；按品牌分为伯乐、东曹、普门、创艺；使用相同品牌的三甲、二甲、一甲医院。

1.3方法

1.3.1靶值的确定 选用接近糖尿病诊断界值(6.5%)和医学决定水平(10.0%)，同时又接近室内质控品水平(水平分别为6.37%和9.06%)的两个标本。将这两个标本各自所有检测结果的均数(剔除超出±3s的数据)作为靶值,用于计算偏倚(Bias)。

1.3.2IFCC模型 IFCC模型是一种生物学变异和6σ相结合的性能评价方式，以5 mmol/mol作为HbA1c的允许总误差(TEa)，同时将2σ作为临床实验室的最低可接受标准[4]。σ的计算：σ=(TEa%-|Bias%|)/变异系数(CV)%，其中TEa%为10%(IFCC单位)[5]。按照文献[4]中的绘图方法以CV%为横坐标，每个刻度代表1%(NGSP=0.685IFCC)；绝对Bias(mmol/mol)为纵坐标[1 mmol/mol=0.09%(NGSP单位)]。

1.4统计学处理 采用SPSS19.00软件和Microsoft Excel 2010软件进行统计分析。

2 结 果

2.1IFCC模型评价23家实验室HbA1c检测系统性能 23家实验室高、低两个水平标本总体性能均落在IFCC标准界限内，达到了IFCC 2σ的标准；对于低水平标本而言，其中15家实验室落在IFCC标准界限内，8家实验室落在IFCC标准界限之外；对于高水平标本而言，其中18家实验室落在IFCC标准界限内，2家实验室落在IFCC标准界限上，3家实验室落在IFCC标准界限之外。见图1A。

2.2IFCC模型评价不同检测方法的检测性能 HPLC法高低两个水平均落在IFCC标准界限内，达到了IFCC 2σ的标准；而免疫比浊法，高水平样本均落在IFCC标准界限上，低水平样本落在IFCC标准界限外，未达到IFCC 2σ的标准。见图1B。

2.3IFCC模型评价不同品牌的性能 伯乐、东曹、普门品牌的高、低两个水平均落在IFCC标准界限内，达到了IFCC 2σ的标准；创艺高水平落在IFCC标准界限内，低水平落在IFCC标准界限之外。见图1C。

2.4IFCC模型评价不同级别医院的检测系统性能 三甲和二甲医院两个水平样本均落在IFCC标准界限内，达到了IFCC 2σ的标准；一甲医院高水平落在IFCC标准界限上，低水平落在IFCC标准界限之外。见图1D。

2.5IFCC模型评价不同级别医院的同一品牌检测系统的性能 三甲和二甲医院伯乐品牌高、低两个水平均落在IFCC标准界限内，而一甲医院两个水平均落在IFCC标准界限之外，见图1E。三甲和二甲医院东曹品牌两个水平均落在IFCC标准界限内，而一甲医院高水平均落在IFCC标准界限内，低水平均落在IFCC标准界限外，见图1F。

注：L表示低值标本；H表示高值标本；○的位置表示各实验室或各组的检测性能；A表示23家实验室对高、低两个水平标本检测的情况，其中的★表示平均水平；B表示不同检测方法对标本的检测情况；C表示不同品牌仪器的检测情况；D为不同级别医院的检测情况；E为均使用伯乐品牌的不同级别医院的检测情况；E为均使用东曹品牌的不同级别医院的检测情况。

3 讨 论

国际糖尿病联盟(IDF)2017年发布的数据显示，全球成年人糖尿病患者已高达4.25亿，我国占1.14亿人，居世界之首，其中近40%是漏诊病例[6]。因此，通过一个准确可靠的指标对糖尿病进行早期筛查、早期诊断及血糖管理显得尤为重要。HbA1c在糖尿病诊断中有重要作用已成为国际共识，而目前我国实验室HbA1c测定的总误差尚不能满足临床需要，在HbA1c检测的质量管理上尚有许多工作要做[7]。在IFCC模型中，质量目标即TEa是5 mmol/mol，作为糖尿病的一个监控指标5 mmol/mol的误差已经足够了，但是作为诊断指标医学实验室必须达到这个标准，超出这个范围就可能出现“漏诊”或者“误诊”[8]。2018年IFCC组织采用IFCC模型对17个国家，2 166家实验室，24种检测系统性能进行了评估，95%的实验室达到了IFCC 2σ的可接受标准，并指出HbA1c如果作为糖尿病的一个监控指标，可以设定宽松一点的质量目标，但是若作为诊断指标，医学实验室一定要建立更为严格的质量目标和规范[9]，TEa甚至向3.3 mmol/mol靠拢。

本研究显示，23家临床实验室总体性能可以描述为65%的实验室达到了TEa<5 mmol/mol的标准，总误差主要来源于CV和Bias，精密度和准确度均还有改进的空间，这与美国病理学会的报道一致[10]，其中对高水平样本的检测性能更优。为了达到全市HbA1c检测结果一致性及检验结果互认的目标，部分实验室还需要进一步改进和提高，性能较佳的实验应该建立更为严格的质量规范和目标。按检测方法分组发现，HPLC法分析性能最优，然而免疫比浊法性能较差，落在了2σ之外，且离X轴和Y轴距离都较远，说明精密度和准确度均需改进。按仪器品牌分组发现，伯乐、东曹、普门分析性能较优，两个水平均达到了2σ标准，而创艺高水平样本性能达到了2σ标准，低水平样本性能较差均落在了2σ之外。按医院级别分组，三家和二甲医院两个水平均达到了2σ标准，一甲医院高水平样本落在2σ界限上，低水平样本落在2σ界限之外，且两个水平所落在的位置离X轴和Y轴距离均较远，说明精密度和准确度均需改进。本研究进一步分析了相同品牌仪器在不同级别医院检测性能的差异。本研究选取了采用伯乐和东曹品牌检测系统的实验室，因为这两个品牌使用的实验室最多且分布在不同级别的医院，而普门和创艺均分布在一甲医院。对于伯乐品牌，二甲以上医院均达到了2σ标准，一甲医院落在2σ之外；对于东曹品牌，二甲以上医院均达到了2σ标准，一甲医院高水平落在2σ界限内，低水平落在2σ界限外；由此可见，相同品牌的仪器一甲医院检测性能较差，这可能与一甲人员培训不到位，质量监管不够严格，以及没有按时进行定期维护保养和校准有关。因此，在HbA1c室内质控、室间质评，以及人员的培训及考核等方面须改进和提高，定期进行HbA1c分析仪的比对试验，监控HbA1c分析仪可能出现的技术问题，完善HbA1c质量管理体系。

在IFCC模型中，中山地区的23家临床实验室65%(15/23)达到了IFCC所提出的质量目标要求，部分未达标实验室要进一步整改，分析性能达标的实验室仍需持续改进，并向更严格的质量目标靠拢。另外，不同检测方法、不同检测系统甚至不同级别医院间HbA1c检测结果的一致性有待进一步提高。