符小芳，蔡木发，王柔升

广东医科大学附属医院检验科，广东湛江 524001

肺炎克雷伯菌(KPN)为革兰阴性杆菌，常存在于人体的肠道和呼吸道内，是免疫缺陷者和医院内感染的重要机会致病菌之一，可引起原发性肺炎及肺外感染，如：泌尿系统感染、菌血症、新生儿败血症等，具有较强的毒力和致病性，易造成医院感染的暴发流行[1]。但KPN感染早期往往缺少明显特征，临床中往往低估了其严重程度。KPN被美国感染病协会列为医院内感染高度耐药细菌“ESKAPE”(由数个细菌名称的首个字母组成，分别是屎肠球菌、金黄色葡萄球菌、KPN、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌和肠杆菌属细菌)之一。为了解KPN在本院的临床分布特征及耐药性变迁，本课题组对2014-2018年本院临床分离的2 169株KPN进行了回顾性分析。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集的2 169株KPN为本院2014-2018年住院及门诊患者标本分离的菌株，剔除了当时重复送检标本分离得到的相同菌株。

1.2方法 使用生物梅里埃公司VITEK-2 Compact细菌鉴定及药敏分析系统对菌株进行鉴定及药敏；同时采用K-B法进行药敏试验，药敏纸片为英国Oxoid公司产品；药敏试验执行2018年的CLSI标准[2]；MH平板购自广州迪景微生物科技有限公司。质控菌株大肠埃希菌ATCC25922来自广东省临床检验中心。

1.3统计学处理 采用Whonet5.6和SPSS17.0软件对耐药率进行统计分析，组间耐药率的比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1标本来源分布 2 169株KPN主要分离自痰液(26.6%)、尿液(20.7%)、血液(15.0%)、脓液(6.1%)；分离自腹水(2.5%)及穿刺液(1.2%)标本的较少。

2.2标本科室分布 KPN来源标本的科室分布：ICU(11.0%)、颅脑外科(7.3%)、泌尿外科(6.5%)、呼吸内科(6.4%)及儿科(5.9%)，重症患者较多的科室构成比较高。

2.3产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)KPN与耐碳青霉烯类抗菌药物肺炎克雷伯菌(CRKP)的检出情况 2 169株KPN中，产ESBLs KPN的总检出率为39.3%(852/2 169)，各年份间检出率比较差异无统计学意义(χ2=0.999，P=0.910)。同时，CRKP的检出率为5.2%(112/2 169)，各年份间检出率比较差异有统计学意义(χ2=39.436，P=0.000)，2018年的检出率明显高于2014-2017年，见表1。

表1 2014-2018年产ESBLs KPN及CRKP检出情况

2.4不同年龄和性别患者来源KPN中CRKP的检出情况 见表2。

表2 2014-2018不同年龄和性别患者来源KPN中CRKP的检出率[%(n/n)]

2.5各年份分离KPN对常用抗菌药物的耐药情况 2018年分离的KPN对头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、头孢吡肟、厄他培南、亚胺培南等的耐药率较2014-2017年明显升高(P<0.05)，见表3。

表3 2014-2018年KPN对常用抗菌药物的耐药率(%)

2.6KPN对常用抗菌药物的耐药情况 在常用抗菌药物中，2 169株KPN对头孢唑啉的耐药率最高，对厄他培南的耐药率最低。产ESBLs的检出率为39.3%，ESBLs阳性KPN的耐药率明显高于ESBLs阴性KPN(P<0.05)，见表4。

表4 KPN对常用抗菌药物的耐药情况[n(%)]

3 讨 论

KPN分离自痰液标本所占比例最高，其次是尿液，这与其他地区报道一致[3]。KPN分离自ICU和颅脑外科患者标本比较常见，可能的原因：(1)ICU和颅脑外科患者病情复杂且严重，常接受侵入性治疗，导致全身及下呼吸道感染的概率明显增高；(2)ICU和颅脑外科使用抗菌药物的频率高，时间相对较长，容易导致细菌产生耐药性[4]。

2014-2018年产ESBLs菌株的总检出率为39.3%，这与其他地区有所不同[3]，其中2015年ESBLs菌株的检出率明显高于广东省东莞市ESBLs的检出率[5]；可能是因为ESBLs阳性率与抗菌药物的使用及各地区患者情况的差异有关。产ESBLs菌株的检出率未呈逐年上升的趋势，这与本院近几年实行抗菌药物分级管理和多重耐药KPN按危急值报告后，使得院感科和相关科室能及时处置及管理有关。但是，CRKP的检出率在2018年明显上升；CRKP菌株主要来自ICU，经分析，该科室近几年CRKP菌株检出的不断增加导致了本院CRKP阳性率的升高。这可能与近几年该科室碳青霉烯类抗菌药物的使用强度不断增加有关；另外，本院的ICU是本地区综合实力最强的ICU,收治的患者症状较重，很多患者在入院的筛查中就检出了CRKP，这类患者的增加也增加了ICU医院感染控制的压力。本研究中，CRKP的检出率低于CHINET中CRKP的检出率[6-7]。0～18岁和>80岁这两个年龄段的患者2014-2018年各年份的CRKP检出率没有明显区别，但>18～40岁、>40～60岁、>60～80岁患者各年份CRKP的检出率有明显差异。

2018年分离的KPN对头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、头孢吡肟、厄他培南、亚胺培南等的耐药率较2014-2017年明显升高，这与其他地区报道的类似[8-10]。KPN在广谱抗菌药物的选择压力下，产生了能够合成ESBLs、氨基糖苷钝化酶和碳青霉烯酶等的菌株，这些酶会导致抗菌药物丧失原本的活性，使菌株产生强大的耐药性[11]。

ESBLs阳性菌株对多种常用抗菌药物的耐药率明显高于ESBLs阴性菌株，这可能是因为ESBLs阳性菌株存在质粒介导的CTX耐药基因，该质粒同时携带氨基糖苷类钝化酶和喹诺酮类耐药基因等，导致产ESBLs菌株对青霉素、头孢菌素类、氨基糖苷类、喹诺酮类抗菌药物和复方磺胺甲噁唑等的耐药率高于ESBLs阴性菌株[12]。这应引起医护人员的重视。

综上所述，在KPN感染的治疗中，除了应参考本地区KPN的流行菌株特性外，还应及时送检临床标本并根据药敏试验结果及时调整抗菌药物的使用，防止因抗菌药物的滥用造成KPN耐药菌株的产生及感染的播散。