钟扬 赵伟 夏飞 李伟健

(1.贵州医科大学，贵州 贵阳 550004；2.贵州医科大学附属医院急诊科，贵州 贵阳 550004)

孕产妇合并肠系膜上静脉血栓(SMVT)是一种少见但危及生命的腹部疾病。约占急性肠系膜缺血的5-15%[1]。因该病症状不典型，如疼痛、恶心、呕吐、腹泻等，SMVT的早期诊断是困难且具有挑战性的。据报道[2]，只有1/3的急性肠缺血患者在手术探查或死亡前才被确诊。其预后较差，在孕产妇中总死亡率在30%至60%之间[3]，对孕产妇的预后构成极大威胁。关于孕产妇特别是剖宫产术后合并SMVT的病因、诊断和治疗及预防，目前相关研究资料较少，但仍有不少值得探讨的问题。现就贵州医科大学附属医院急诊科收治的1例剖宫产术后肠系膜上静脉血栓形成患者进行分析。

1 临床资料

1.1一般情况 患者女性，20岁，体重78 kg，初产妇，于2018年9月4日在当地医院行“剖宫产术”产下1健康女婴。术后第2天出现全腹部持续性疼痛，阵发性加重，与进食无明显相关性，痛时伴气促，不能平卧，无呕血、黑便等情况，当地医院予以完善腹部CT等相关检查后考虑“肠梗阻”，予以对症处理后效果不佳，症状仍反复出现，于2018年9月11日23:22入我院急诊ICU病房。入院时仍表现为全腹痛，体格检查提示：体温、血压均正常，呼吸稍促，心率150 次/min，律齐，腹膨隆，可见妊娠纹，下腹部见长约10 cm横行手术切口，全腹部散在压痛，以右下腹为胜，无反跳痛及肌紧张。我院急诊查全腹部CT平扫考虑不全性肠梗阻可能，小肠壁水肿增厚，腹盆腔多发渗出、积液，子宫术后改变。血生化提示：白细胞20.16 G/L(升高)，中性粒细胞百分比91.8%，凝血酶原时间(INR)1.44，纤维蛋白(原)降解物47.03，D二聚体58.47(升高)，活化部分凝血酶原时间正常，血清淀粉酶正常，血脂提示：总胆固醇5.99 mmol/L，低密度脂蛋白4.05 mmol/L。初步诊断：急性不全性肠梗阻。

1.2诊疗过程 入院后即予以禁食、持续胃肠减压、补液、抗感染等对症处理，但腹痛症状无明显缓解，并出现腹膜刺激征，2018年9月12日清晨呕吐胃内容物500 mL，行诊断性腹腔穿刺抽出暗血性液体。遂于当日11:49开始行急诊行剖腹探查术，术中见腹腔有淡血性积液，伴恶臭，量约600 mL，分离粘连，见小肠有大量脓苔附着，部分肠管发黑、坏死，肠管塌陷，刺激无反应，相应段系膜动脉搏动未扪及，梗阻段近端肠管扩张水肿，远端肠管空虚，考虑肠系膜血栓形成致肠管坏死，立即予以切除坏死段小肠约170 cm，后行小肠断端吻合，并于右侧肝肾隐窝、盆腔各留置一腹引管，于当日14:57术毕安返病房。术后病理检查(图1)提示：(部分小肠)小肠出血性梗死，肠管一切端黏膜下层血管内见血栓形成，另一切端黏膜下层内血管扩张，找见肠管周围淋巴结共11枚，均成反应性增生改变。术后第2天复查小肠CTA，提示肠系膜上静脉、脾静脉及门脉主干、左右分支血栓，小肠壁较前减轻，肠系膜间多发渗出，腹盆腔积液较前减少。心脏超声未见明显异常，双下肢血管超声均未见明显异常。术后予以低分子肝素4 000 U皮下注射Q12 h，因术后第3天再发剧烈腹痛，考虑再次血栓可能，且患者无明显出血倾向，增加至8 000 U，共使用2周后改为利伐沙班片20 mg口服Qd抗凝治疗。同时予以亚胺培南抗感染、乌司他丁清除炎性介质、奥美拉唑抑酸护胃、补液等对症支持治疗。考虑患者为腹部大手术后，有溶栓禁忌，故未行介入溶栓。经EICU治疗9 d后转入普通病房，转出时APACHE Ⅱ评分8分。转出后继续予以抗凝、抗感染、营养支持等治疗。经积极治疗后，患者无腹痛等不适，于2018年10月10日病情好转出院。总住院29 d。出院后建议继续予以利伐沙班20 mg口服qd，连续用药3个月。

注：黏膜下层血管内见血栓形成图1 病理结果(HE,×100)

2 讨 论

临床上急性肠系膜血栓形成绝大部分发生于肠系膜上静脉。SMVT与其他急腹症相比，该病发病率低，起病隐匿，且诊断困难，但病死率高[4]。有报道指出我国大陆地区相关病死率与欧美国家相当甚至超出[5]。孕产妇是发生静脉血栓疾病的高危人群，而肠系膜上静脉血栓形成是其中较为危重的一种类型，多种因素可能产生和加重血液促凝趋势和(或)血栓风险，如血栓病史及家族史、高龄、妊娠和产褥期、口服避孕药或激素替代治疗、肥胖、手术及创伤、长时间制动、肿瘤治疗、甲状腺功能亢进、高同型半胱氨酸血症等及遗传性抗凝血酶缺乏、蛋白C缺乏和蛋白S缺乏等[6]。本例患者为剖宫产术后，处于产褥期，体型肥胖，高血脂，这些因素均导致了该患者的静脉血栓风险大大增加，通过急诊手术术后病检及腹部小肠CTA等相关检查结果分析，该患者肠系膜上静脉血栓形成明确，是造成患者本次就医的最主要原因，我们推断该患者肠系膜上静脉血栓形成的栓子极有可能来源于门脉系统，对于此类体型偏胖的剖宫产患者，应注意血脂情况、相关家族史，除了要排除胰腺炎可能，更应注意其血栓形成的高风险性。

该病临床表现上并无特异性，极易误诊或漏诊，最常见的临床表现为腹痛，此外，恶心、呕吐、腹泻等消化道症状也较为常见。随着病程进展，出现肠坏死后可伴有发热、腹膜刺激征、休克等临床表现。实验室检查中，临床上较常用的是敏感性较高的D-二聚体检测血栓指标。影像学检查中腹部CT或CT血管成像可作为首选检查，CT在判断肠缺血和坏死上也有较高的敏感性及特异性[7]；最新的指南[8]推荐联合wells评分、临床表现、D-二聚体检测结果和辅助检查结果，综合诊断和评估。本例患者以腹痛为主要表现，伴有呕吐，CT提示不全性肠梗阻，所以该患者极易被误诊为“肠梗阻”。但患者入院后查D-二聚体明显增高，白细胞及中性细胞比例明显升高，伴发热，腹痛症状无缓解，伴剧烈呕吐，并出现腹膜刺激征，诊断性腹腔穿刺抽出血性液体，手术指征明确，遂行急诊剖腹探查术，见部分坏死小肠肠段，术后病检提示部分肠段血管内血栓形成，故诊断明确。因此密切关注患者症状及体征变化，把握手术指征对患者的诊治至关重要。该病进展迅速，病情凶险，及时有效的治疗，尽快恢复肠道血流，能尽量减小肠坏死；已发展为肠坏死时应尽量保留有功能肠袢以减少短肠综合征的发生[9-10]。

通过本例患者的诊治，我们认识到剖宫产术后(特别是体型偏胖)是发生深静脉血栓的高危因素，而肠系膜上静脉血栓形成由于症状不典型、起病隐匿等因素，极易造成对该病的误诊或漏诊，本例在初诊时就认为是肠梗阻，对于高危患者，更应该详细的病史及仔细地体格检查、及时完善腹部CT(有条件的行CTA)、D-二聚体等血生化检查综合评判，同时还需完善Caprini评分协助诊治，治疗上严格把握急诊手术指征及时行手术治疗、积极的抗凝药物治疗及充分的内科支持治疗对于挽救此类患者有着重要的意义。