杨俊锋 王建伟 张 素

(江苏省无锡市中医医院骨伤科，江苏 无锡 214000)

髌股关节炎(patellofemoral osteoarthritis，PFOA)是膝骨关节炎的一种，是以髌股关节间隙变窄、软骨剥脱及关节周围骨赘形成等病理改变为特征的临床常见疾病。患者平地行走时多无不适，常在上下楼梯、下蹲或下跪时出现关节疼痛不适，可出现“打软腿”甚至关节假性交锁。目前临床各种治疗方案各有优势，短期疗效尚可，中远期效果不佳，甚至仍有相当一部分患者各种治疗方法均无法改善膝关节症状[1-3]。目前认为，PFOA患者合并髌骨半脱位和(或)髌骨倾斜等病理基础是导致其临床疗效欠佳的主要原因，因此如何改善髌骨运动轨迹、重建髌股关节稳定是治疗PFOA的关键[4-5]。中医理筋手法能活血散瘀，消肿止痛，理顺筋络，治疗膝骨关节炎有整复错位、松解粘连及通利关节等作用[6-7]。2018-07—2018-12，我们应用“刘氏”理筋手法治疗PFOA 30例，并与传统手法治疗30例对照观察，结果如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择

1.1.1 诊断标准 参照《骨关节炎诊治指南(2007年版)》[8]中PFOA的诊断标准。

1.1.2 纳入标准 所有患者均经X线摄片或CT等检查确诊为髌股关节炎；MRI示：髌股关节软骨Ⅲ～Ⅳ级[8]损伤；年龄>18岁；无合并其他膝关节疾患；本研究经医院医学伦理委员会审批通过，患者自愿签署知情同意书。

1.1.3 排除标准 膝关节内、外侧间隙明显压痛；X线摄片示膝关节内、外侧间隙明显狭窄，MRI示内、外侧胫股关节面软骨损伤；合并其他膝关节疾患；近期(一般2周内)应用其他治疗方法者；妊娠或哺乳期妇女；合并严重原发性高血压、心脏病、凝血功能障碍等疾患；膝关节周围皮肤过敏或感染。

1.1.4 中止标准 治疗过程中患者因故要求退出试验；患者依从性差，不能积极配合治疗，影响疗效判定；治疗过程中出现感染、损伤或症状加重等不良反应。

1.2 一般资料 全部60例均我院骨伤科门诊患者，按照随机数字表法分为2组。治疗组30例，男13例，女17例；年龄39～68岁，平均(55.3±4.2)岁；病程3～38个月，平均(9.5±0.5)个月；单膝21例，双膝9例。对照组30例，男12例，女18例；年龄38～65岁，平均(53.9±4.9)岁；病程4～41个月，平均(9.0±0.8)个月；单膝26例，双膝4例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 予传统手法治疗[9]。①患者仰卧位，医者先以法施术于股四头肌，重点在髌骨上部操作，并按揉鹤顶、血海、梁丘、伏兔穴。患者俯卧位，医者以法施术于大腿后侧、腘窝及小腿后侧，并提拿委中、承山穴。②患者仰卧位，屈髋屈膝，医者一手扶按患者髌骨，一手持小腿远端，作屈膝摇法，配合膝关节屈伸、旋转等被动活动。③患者仰卧位，医者以按揉与弹拨法交替作用于患者髌韧带、内外侧副韧带，重点在鹤顶、内膝眼、外膝眼、阳陵泉、血海、梁丘穴周围，并提拿髌骨。④于患者患膝周围施以擦法，以透热为度。

1.3.2 治疗组 予“刘氏”理筋手法治疗，即“三指按摩”手法：按摩法、揉推法及点压法。①患者仰卧位，患侧足踝前部固定3 kg沙袋，踝关节背伸90 °保持膝关节伸直位，缓慢抬高至30 °，维持15 s后逐渐放下，休息5 s后再次抬高患肢，30个为1组。②伸直放松膝关节，首先医者以手掌揉摩股四头肌疼痛处数次，放松肌肉。助手握住踝部牵引患肢，医者用双手掌夹持股四头肌从上到下推，重点刺激股内侧肌。然后医者以示指、中指、环指三指指腹沿髌骨外侧支持带从上向下至髌下脂肪垫由浅入深按摩10 min，并逐渐放松按摩髂胫束2～3 min。③患者仰卧位，医者刮揉髌骨周围，捏握髌骨，先沿肢体纵轴上下滑动，然后以双手拇指把持外侧缘内推髌骨，保持30 s，如此反复20次。医者以双手拇指点压患肢冲门、足三里、环跳、风市、委中、内膝眼、外膝眼、承山及昆仑穴，缓慢用力，至关节内及周围产生痠、沉、涨感，持续30 s，如此反复10次。

1.3.3 疗程 2组均3 d治疗1次，10次为1个疗程，治疗2个疗程。

1.4 观察指标及方法 ①采用疼痛视觉模拟评分(visual analogue score，VAS)[10]评价关节疼痛情况。在一条10 cm的直线两端分别表示“无痛”(0)和“最剧烈的疼痛”(10)，最高分为10分。患者根据自身疼痛感受，在直线上标注表达疼痛程度的点作为评分依据。②采用Kujala评分[11]评价髌股关节功能，包括跛行、负重、步行、上下楼梯、下蹲、跑步、跳跃、屈膝久坐、疼痛、肿胀、髌骨半脱位、肌肉萎缩及膝关节屈膝受限13个项目，根据髌股关节的功能状态，对每个项目予以评分，得分越高表示功能越好，满分为100分。

2 结 果

2组治疗前及治疗1、2个疗程疼痛VAS、Kujala评分比较见表1。

表1 2组治疗前及治疗1、2个疗程疼痛VAS、Kujala评分比较 分，

由表1可见，2组治疗1、2个疗程疼痛VAS均较本组治疗前降低(P<0.05)，Kujala评分均较本组治疗前升高(P<0.05)。治疗组治疗1、2个疗程疼痛VAS均低于对照组治疗同期(P<0.05)，Kujala评分均高于对照组治疗同期(P<0.05)。2组组内治疗1个疗程与治疗2个疗程疼痛VAS评分、Kujala评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

3 讨 论

PFOA患者多有髌股关节局部力线不良和(或)髌骨运动轨迹异常病理基础，由于常年髌骨外侧高压，导致髌股关节软骨软化、退变，关节内白细胞介素1(IL-1)、IL-6、肿瘤坏死因子α(TNF-α)等致痛炎症因子分泌，甚至髌股关节面软骨剥脱，往往在劳累、受凉或剧烈运动后诱发，可出现“打软腿”、关节假性交锁，膝前和髌周肿痛，上下楼梯或下蹲下跪受限，严重影响生活质量[12]。有研究显示，近年来PFOA发病呈年轻化趋势，其发病率占膝骨关节炎的66.7%[13]。目前认为，PFOA的发病原因主要在于髌股关节失稳，髌骨半脱位和(或)髌骨倾斜导致软骨损伤，后者刺激关节内炎症因子形成，诱发关节疼痛。同时，髌股关节内无菌性炎症可加重外侧支持带紧张和股四头肌萎缩，从而加重髌股关节失稳，两者互相促进，形成恶性循环。因此，治疗PFOA的关键是重建髌股关节稳定，改善髌骨运动轨迹，积极修复损伤关节软骨。目前现代医学治疗PFOA主要选择关节腔注射玻璃酸钠、口服非甾体消炎止痛药物、关节镜下外侧支持带松解、髌股关节置换等，方法各有利弊[14-16]。针对PFOA的发病病理基础，选择创伤小、疗效好、副作用少且易为年轻患者接受的中医理筋手法是目前研究的热点[17-18]。

中医学认为，PFOA属膝痹范畴，多由慢性劳损或先天不足，筋骨不坚，加之外感风寒之邪侵袭骨脉，气血凝滞，风、寒、瘀诸邪内聚互夹，以致气血不畅，血不养筋则筋脉挛缩，脉络不通则关节疼痛。《素问·痿论》曰“宗筋主束骨而利机关也”，可见筋附于骨，骨连着筋，筋与骨相互衔接，相辅相成。《素问·脉要精微论》指出“膝者，筋之府，屈伸不能，行则偻附，筋将惫矣”。因此，治疗膝痹关键在于温经通络，解痉止痛，行气活血，平衡筋骨，通利关节。本研究对照组应用传统手法进行治疗，通过理筋手法松解膝关节前方股四头肌及后方腘绳肌，缓解局部肌肉痉挛，并注重牵张手法改善关节囊及关节周围韧带挛缩，配合按揉、点压鹤顶活络止痛，梁丘、伏兔舒筋活络，阳陵泉强健腰膝，刺激血海以行气活血，按揉内膝眼、外膝眼活血通络。治疗组采用的“刘氏”理筋手法，即“三指按摩”手法，为我国著名中医骨伤科专家刘秉夫临床经验总结[19-21]。与对照组传统手法比较，“刘氏”理筋手法注重舒筋通络，滑利关节，同时强调加强股四头肌肌力训练、外侧支持带的松解推拿及髌骨的向内揉推。通过按摩刺激股内侧肌肌纤维生长，松解调节外侧支持带张力，揉推髌骨及点压刺激关节周围腧穴等方法，以平衡髌骨倾斜，改善髌股关节紊乱，维持髌骨稳定，减少关节软骨面磨损，减少关节内炎症因子释放，从根本上保护髌股关节，缓解膝前疼痛。足三里为足阳明胃经合穴，有化湿健脾作用，揉推点压足三里可祛风湿，治疗下肢痿痹。环跳健脾益气，冲门理气解痉，承山运化水湿，配伍风市、委中、昆仑有疏通经络、活血止痛作用。“刘氏”理筋手法在纠正关节周围软组织挛缩、消除关节内炎症因子同时，更注重髌骨失衡位置的纠正，对导致PFOA的两大致病因素进行干预。

PFOA患者平地行走常无疼痛，但在上下楼梯、下蹲时可诱发关节疼痛、活动不利。疼痛VAS可对髌股关节疼痛感觉进行量化，体现临床疗效，操作简便。Kujala评分通过跛行、负重、步行等13个项目来综合评判髌股关节功能状态，为国际通用的主要观测指标。本研究为综合评判不同治疗疗程下2种手法的疗效，分别选择治疗1个疗程后和治疗2个疗程后为观察节点。结果显示，2组治疗1、2个疗程后疼痛VAS均较本组治疗前降低(P<0.05)，Kujala评分均较本组治疗前升高(P<0.05)。治疗组治疗1、2个疗程后疼痛VAS均低于对照组治疗同期(P<0.05)，Kujala评分均高于对照组治疗同期(P<0.05)。2组治疗1个疗程后与本组治疗2个疗程后疼痛VAS、Kujala评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。表明与传统手法治疗相比，“刘氏”理筋手法可更有效缓解PFOA患者髌股关节疼痛，改善关节功能，在治疗1个疗程后即取得疗效。其作用机制可能是通过松解刺激关节周围韧带、肌肉、关节囊、内外侧支持带及腧穴以缓解痉挛，减轻关节面软骨压力，促进滑膜炎症消退，改善关节微循环障碍，减少IL-6、TNF-α等内源性物质释放，促进关节软骨修复，减少髌骨磨损，缓解关节周围软组织痉挛及水肿[22]。

由于本研究观察周期较短，“刘氏”理筋手法对PFOA的中远期疗效还有待进一步观察，今后应探讨其对膝关节IL-1、IL-6、TNF-α等炎症因子及髌骨倾斜角、适合角、Q角的影响，从而更准确客观地评价“刘氏”理筋手法对PFOA的疗效及可能作用机制。