葛绣山 白晋丽 焦辉 彭晓音

[摘要] 目的 對遗传性压力易感性周围神经病（HNPP）先证者及其家系成员进行临床特点和周围髓鞘蛋白22（PMP22）基因的遗传学分析，总结该病的诊断特点。 方法 选择2018年5月首都儿科研究所附属儿童医院神经内科就诊的HNPP患儿作为研究对象，分析先证者及部分家系成员的临床表现，完善电生理检查，抽提先证者及其家系成员的外周血基因组DNA，应用基于目标序列捕获的二代测序技术进行骨骼肌肉神经系统单基因病的突变筛查。多重连接依赖探针扩增（MLPA）技术对先证者及其父母等家系成员进行缺失的验证和来源分析。结果 本例患者具有复发性、急性周围神经麻痹症状，肌电图提示神经性受损，复发间期症状消失等临床特点。二代测序深入分析结果提示，受检者在Chr17：14095223-15477566区域可能存在约1.38 Mb的大片段缺失，该区域主要包括与HNPP相关的PMP22基因。MLPA分析结果提示，PMP22基因及其附近区域（TEKT3及COX10基因）存在大片段杂合缺失。父母验证分析发现，该缺失来源于患儿母亲。 结论 HNPP为临床表现呈复发性特点的一种周围神经病，存在一定的临床和遗传异质性。在掌握患儿临床特点的基础上，电生理检查可为其提供诊断线索，而遗传学基因检测作为确诊依据值得关注。

[关键词] 遗传性压力易感性周围神经病;周围髓鞘蛋白22基因;基因分析;临床特点

[中图分类号] R745          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2020）06（b）-0026-04

Clinical characteristics and genetic analysis of a family of hereditary neuropathy with liability to pressure palsies

GE Xiushan1   BAI Jinli2   JIAO Hui1   PENG Xiaoyin1▲

1.Department of Neurology， Children Hospital Affiliated to Capital Institute of Pediatric， Beijing   100020， China; 2.Department of Medical Genetics， Capital Institute of Pediatric， Beijing   100020， China

[Abstract] Objective To analyze and summarize the clinical characteristics， and genetic analysis of peripheral myelination protein 22 （PMP22） gene in the proband and their family members of hereditary neuropathy with liability to pressure palsy （HNPP）. Methods Child with HNPP who admitted to Department of Neurology， Children Hospital Affiliated to Capital Institute of Pediatric in May 2018 was selected as research object. The clinical manifestations of the proband and family members were analyzed and the electrophysiological examination was improved. The peripheral blood genomic DNA of the proband and their family members was extracted， and the second-generation sequencing technology based on target sequence acquisition was used to screen the mutations of single gene diseases of skeletal muscle nervous system. Multiplex ligation-dependent probe amplification （MLPA） was used to verify the absence of the proband and their parents and other family members. Results Paroxysmal， periodic and pressure-susceptible peripheral nerve palsy was the main characteristics for this patient. Electromyogram showed neurological damage and the symptoms disappeared between episodes. The results of the in-depth analysis of the second-generation sequencing technology indicated that the patient might have a large deletion about 1.38 Mb in the region of Chr17： 14095223-15477566 and this region mainly includes the PMP22 gene associated with HNPP. MLPA results verified that large fragments of heterozygosity were absent in the PMP22 gene and its adjacent regions （TEKT3 and COX10 gene）. Parental verification analysis revealed that the defect originated from the mother of the child. Conclusion HNPP is a recurrent peripheral neuropathy with some clinical and genetic heterogeneity. On the basis of mastering the clinical characteristics of the children， the electrophysiological examination can provide diagnostic clues for them， while the genetic test as the basis of diagnosis is worthy of attention.

[Key words] Hereditary neuropathy with liability to pressure palsy; Peripheral myelination protein 22 gene; Gene analysis; Clinical characteristics

遗传性压力易感性周围神经病（hereditary neuropathy with liability to pressure palsies，HNPP）是常染色体显性遗传性周围神经病，其致病基因为周围髓鞘蛋白22（PMP22）。该基因定位于染色体17p11.2区域，80%～90%的HNPP患者因为该区域包含PMP22基因在内的1.5 Mb大片段缺失所致，另有少数患者体内PMP22基因存在错义突变、小片段缺失、移码突变或剪接位点改变等，上述基因突变均会导致PMP22基因在周围神经的有髓纤维减少[1-2]。De Jong于1947年首次描述HNPP，主要表现为青少年起病，轻微牵拉、压迫后反复出现受累神经支配区域的麻木和肌无力。韩国新生儿基因突变筛查研究显示[3]，PMP22基因缺失突变率高达58.9/100 000。总体而言，由于HNPP的临床特点多样复杂、异质性高，其患病率有可能被低估[2]。目前，国内尚缺乏相关流行病学资料。临床上，HNPP与其他疾病如Charcot-Marie-Tooth病（CMT）、臂丛神经病等难以鉴别，容易误诊，确诊主要通过基因检测。而本研究对首都儿科研究所附属儿童医院神经内科收治的1例临床疑似的患儿家系进行PMP22基因重复或缺失突变检测，结果证实其由PMP22基因缺失突变所致。同时，结合文献对其临床表现、基因突变特点及电生理特征进行归纳总结，以期提高临床医师对疾病的认识，减少误诊和漏诊。

1 资料与方法

1.1 临床资料

患儿，男，15岁，主因“凉水冲脚后出现左脚脚面麻木伴跛行5 d”于2018年5月10日就诊。足月剖宫产，无产伤窒息史，出生史无特殊。家族史：患者父母非近亲结婚，家系中无近亲结婚者，无类似疾病者，父母表型正常。智力及体力发育正常。5岁时曾因“右下肢跛行（无明显诱因）”于首都儿科研究所附属儿童医院神经内科住院治疗。运动神经传导速度：双侧腓总神经未引出反应，诊断为腓总神经麻痹，予以对症营养神经治疗7 d，逐渐痊愈。入院体格检查：左下肢跛行，足下垂，跨域步态，上肢肌力Ⅴ级，右下肢肌力Ⅴ级，左下肢肌力Ⅴ级，足背屈肌群肌力Ⅳ-级，四肢肌张力正常。双侧膝腱反射存在，双侧肱二头肌反射存在，双侧Babinski征阴性，布氏、克氏征阴性。辅助检查：凝血六项、肌酸激酶、肝肾功能、血糖及各项离子、甲状腺功能五项、先天性血尿筛查、叶酸、维生素B12等检查结果均无明显异常。脑脊液常规、生化以及病原学检查均无异常。诱发电位：双侧脑干听觉诱发电位（BAEP）、视觉诱发电位（PVEP）正常。双侧正中神经体感诱发电位（MSEP），胫后神经体感诱发电位（TSEP）正常。腰椎MRI未见明显异常。

1.2 遗传学方法

1.2.1 基因组DNA的提取  获得知情同意后，抽取患儿及家庭成员外周血2～3 mL，QIAamp？誖DNA 抽提试剂盒（德国QIAGEN公司，生产批号：51104）提取DNA，操作严格按照说明书操作进行。

1.2.2 PMP22基因的遗传学分析  患儿DNA经片段化、连接接头、扩增纯化后，使用SeqCap EZ Choice XL Library（Roche NimbleGen）杂交捕获与神经肌肉病相关的1625个基因的外显子区及相邻内含子区域（50 bp），捕获的DNA经洗脱和扩增纯化后，使用高通量测序仪（Illumina）进行测序。

多重连接依赖探针扩增（MLPA）明确患儿是否存在缺失，判断缺失来源。SALSA MLPA kit P033检测试剂盒（荷兰，MRC-Holland公司，生产批号：B4-0715）分析患儿及父母PMP22基因拷贝数。MLPA P033 检测试剂盒（荷兰MRC-Holland 公司）共包含38对探针，扩增产物在130～436 nt之间，特异性检测PMP22、TEKT3、COX10和KIF1b基因，此外包括18个位于常染色体的参考探针。按照试剂盒说明书，样品经过变性、杂交、连接和荧光引物标记的PCR反应，继而将扩增后的PCR产物用ABI 3730测序仪（Appliedbio systems，New York，USA）进行片段分离进行分析。

利用Coffalyser軟件对PMP22、TEKT3、COX10和KIF1b基因各外显子拷贝数进行分析。根据试剂盒的说明拷贝数参考值为：0.40～0.65为1个拷贝，提示杂合缺失;0.80～1.20为2个拷贝，提示拷贝数正常;1.30～1.65为3个拷贝，即基因重复。

1.3 基因检查结果

对患儿的二代测序数据进行分析，结果提示受检者Chr17：14095223-15477566区域（UCSC hg19）可能存在约1.38 Mb的大片段缺失，缺失范围包括与周围神经病变相关的PMP22基因，提示患儿可能与HNPP相关。

在二代测序结果的基础上，进一步对患儿及其核心家系成员开展了MLPA分析，发现患儿及其母亲PMP22、TEKT3及COX10基因的各外显子峰面积相比正常对照明显减低，KIF1b基因并无显著降低。Coffalyser软件进行的定量分析发现，该患者及其母亲PMP22、TEKT3及COX10基因各外显子拷贝数比值范围均为0.40～0.65，即拷贝数均为1，提示上述基因为杂合缺失;KIF1b基因拷贝数比值范围均为0.80～1.20，即拷贝数均为2。患儿父亲的上述4个基因拷贝数比值范围均为0.80～1.20，即拷贝数均为2，提示上述四个基因的拷贝数正常。见图1（封三）。

1.4 神经电生理结果

感觉神经传导速度：尺神经、正中神经、腓肠神经均未引出反应;运动神经传导速度：左侧尺神经为30.4 m/s，正中神经为34.2 m/s，胫神经为33.9 m/s，双侧腓总神经未引出反应，提示神经性受损。

1.5 治疗及随访结果

患儿均给予甲钴胺等对症支持治疗，跛行逐渐好转，至出院后1个月余完全恢复，神经系统查体未见明显异常。至末次随访日期，患儿母亲无显著神经系统症状和体征，嘱咐患儿及母亲避免感染和劳累，神经内科长期随访。

2 讨论

HNPP起病大多较早，约70%患者起病年龄在10～30岁，男女发病无显著不同[4]。HNPP的临床异质性较为明显，主要表现为反复发作的急性单神经病或多神经病，多见于患者受到轻微牵拉、压迫后出现受累神经支配区域的麻木、疼痛和肌无力，其中疼痛患者的流行病学和机制研究近年来较多[5-6]。越来越多的研究支持将疼痛作为HNPP的基本症状[7]。疾病症状多于数周或数月内恢复，但复发可能较频繁，且有部分患者会遗留神经功能缺损。也有患者无任何临床表现[8]。当患者出现首次或复发性单神经病表现时需进行全面的神经电生理检查，一旦出现与临床表现不一致的病变范围时，需考虑遗传性因素导致周围神经病的可能，进行必要的遗传学检查[9]。通过对此类患儿进行及时、精准的诊断并进行恰当的治疗或管理，同时采取预防措施避免并发症的发生，也避免了药物滥用造成的毒副作用，改善患儿及家庭的生活质量。但亦需警惕患儿隐匿起病的可能，本研究中患儿两次发病无明确牵拉或受压病史，仅有受凉情况，在既往研究中较为少见。

除了具有临床异质性，HNPP具有遗传异质性。80%～90% HNPP的患者是由于PMP22基因的大片段杂合缺失引起，另约10%的患者由PMP22基因微小突变引起，包括缺失、插入及点突变等[10-11]。然而，在临床实践中，部分HNPP患者并不存在17p11.2的缺失，也不存在PMP22基因的其他突變。因此，除了PMP22为致病基因外，HNPP可能还存在其他的致病基因位点。

PMP22基因为HNPP疾病的致病基因，故其遗传学检测仍是该病确诊的关键步骤[12]。目前研究认为，PMP22基因的剂量变化与不同的神经病表型相关：PMP22基因的过表达与Charcot-Marie-Tooth 1型（CMT1A）有关，而其缺失与HNPP相关[13-14]。PMP22基因缺失导致其所编码蛋白缺陷，干扰髓磷脂连接蛋白复合物，导致髓磷脂的渗透性显著增加，进而影响动作电位的传递[15]。Reiter等[16]确定了CMT病和HNPP疾病中PMP22基因重复或缺失是由于17p11.2区域同源重组事件引起不平等交换所致。该区域缺失/重复的基因最常包括PMP22、TEKT3及COX10基因[17]，本研究病例的缺失基因同样涉及上述3个基因，本研究利用二代测序技术的定量分析，初步明确致病基因区域，为后续的MLPA方法提供了遗传学依据。

目前认为，靶向二代测序是获得遗传性周围神经病遗传诊断的一种有效且具有成本效益的初筛工具。对于某些疾病特征不是特别明显、临床鉴别诊断相对困难的遗传病（如HNPP）尤为适用[10]。一旦提示可能存在17p11区域的大片段缺失或重复，便可利用MLPA技术再次验证。MLPA是一种灵敏、特异的技术，适用于快速、高通量的检测，在HNPP这类以特异基因的拷贝数变异为主的疾病基因诊断中具有明显优势[17-19]。本病例中，首先二代测序提示患儿可能存在包含PMP22在内的片段缺失，继而用针对该基因的MLPA试剂盒进行验证，最终确诊为HNPP。同时，MLPA检测父母以明确缺失的来源。由于本病的临床、遗传异质性特点突出，患者的临床表现跨度大，尤其是轻者可无临床表现，因此临床实践中，对于HNPP的发病情况可能存在低估的可能，对于轻症患者的早期识别，对患者和整个家系均有较大价值[20]。

HNPP为临床表现呈波动性特点的一种周围神经病，预后多较好。鉴于其具有明显的临床异质性和遗传异质性，故诊断不能仅依赖于临床表现，电生理检查可为该病提供诊断线索，而遗传学基因检测作为确诊依据值得关注。

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（收稿日期：2020-03-03  本文編辑：刘明玉）