马文虎，张向红，祁晓

（1.江苏大学附属武进医院，江苏常州 213000；2.徐州医科大学武进临床学院，江苏常州 213000）

膝骨关节炎（knee osteoarthritis，KOA）是一种中老年人常见、多发的骨科疾病，其主要病变是膝关节软骨的退变和继发性骨质增生，临床表现常以膝关节疼痛、僵硬和/或肿胀，以及膝关节功能障碍为主，对患者的生活质量产生严重影响。 目前对该病的治疗包括保守治疗、微创关节镜治疗、膝关节置换手术等，主要以对症治疗、缓解症状为主，无法彻底阻断疾病进展，而对于KOA 早中期患者主要以保守治疗为多见。 体外冲击波疗法（extracorporeal shock wave therapy，ESWT）作为一种较新的保守治疗方法，具有非侵入、安全、有效的特点，已广泛运用于肌骨疾病的临床治疗[1]。 该院于2018 年3—12 月以该院64 例KOA 早期患者为对象，采用循中医经筋取穴、体外冲击波治疗KOA 早中期患者的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取该院骨伤科门诊就诊的64 例KOA 早中期患者。

入选标准：①年龄≥45 岁；②临床诊断标准参照《骨关节炎诊治指南（2007 年版）》[2]；③Kellgren-Lawrence 分级为2～3 级；④依从性良好，能定期随访。

排除标准：①风湿性/类风湿性关节炎；②有关节创伤史；③既往有膝关节手术史；④近期有膝关节腔注射治疗史；⑤既往有严重的心血管病变、出血性疾病及凝血功能障碍者、各类肿瘤患者、血栓形成患者；⑥皮肤存在感染或破溃；⑦其他冲击波治疗的禁忌证。

按患者就医顺序，随机将受试者依次分配至观察组或对照组。 最终各有32 例患者入观察组和对照组。两组患者的年龄、 性别、K-L 分级差异无统计学意义（P＞0.05）。 具有可比性。

1.2 治疗方法

对64 例患者行筋经查灶， 膝关节相关经筋病证按经筋理论[3]分为四型：足太阳经筋证型、足少阳经筋证型、足阳明经筋证型、足三阴经筋证型，循膝关节相关筋经系统以痛点查找相关穴位。 KOA 腘窝处疼痛，属足太阳经筋证型，寻取合阳次、合阳内、合阳外、委中次、委阳次、浮郄次、阴谷次经筋穴位；KOA 膝外侧疼痛，为足少阳经筋证型，寻取成腓间、腓骨小头、成骨次经筋穴位；KOA 膝髌骨周痛，属足阳明经筋证型，按疼痛部位寻取髌下、髌上、鹤顶次、胫骨外髁棘、髌外下、髌外、髌外上、胫骨内髁棘、髌内下、髌内、髌内上经筋穴位；KOA 膝内侧疼痛，属足三阴经筋证型，寻取阴陵上、膝关次、髎膝间、髎髎次、血海次经筋穴位。对照组：采用无菌针灸毫针，针刺上述所选经筋穴位，患者有酸胀感，再旁开1 分刺入2 针，并对痛显处行针提插捻转，留针20 min。 每周治疗5 次，治疗4 周1个疗程。

观察组：采用体外发散式冲击波治疗仪（XY-KSHOCKMASTER-500 型）治疗，将枪头按压至上述所选经筋穴位，避开重要的血管和神经，冲击频率8 Hz，冲击压力1.5～2.5 Bar， 每个穴位800 次。 每周治疗1次，治疗4 周1 个疗程。

1.3 疗效评价

两组患者在治疗前及治疗1 个疗程后，采用肢体活动疼痛视觉模拟评分（Visual Analog Scale，VAS）和WOMAC （The Western Ontario and McMaster Universities，WOMAC）骨关节炎指数评定患者膝关节疼痛和活动功能情况。

1.4 统计方法

采用SPSS 23.0 统计学软件进行数据统计分析，计量资料用（±s）表示，计量资料符合正态分布采用t检验，等级资料或非正态分布计量资料则采用Wilconxon符号秩和检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

两组治疗前，VAS 评分差异无统计学意义（P＞0.05）； 治疗后， 两组VAS 评分较治疗前有明显改善（P＜0.05）；观察组以上评分改善情况优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表1。

表1 两组患者治疗前后VAS 评分比较[（±s），分]

表1 两组患者治疗前后VAS 评分比较[（±s），分]

组别治疗前治疗后t 值/Z 值 P 值观察组（n=32）对照组（n=32）t 值/Z 值P 值6.91±1.23 6.84±1.22 0.19 0.85 3.88±0.83 4.88±1.21-3.30 0.001-5.04-5.25 0.00 0.00

两组治疗前，WOMAC 骨关节炎指数评分差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组WOMAC 评分较治疗前有明显改善，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组评分改善情况均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表2。

表2 两组患者治疗前后WOMAC 评分比较[（±s），分]

表2 两组患者治疗前后WOMAC 评分比较[（±s），分]

组别治疗前治疗后t 值/Z 值 P 值观察组（n=32）对照组（n=32）t 值/Z 值P 值48.28±3.72 49.28±3.69-1.08 0.288 25.47±2.68 35.16±3.19-12.79 0.00 43.18-4.96 0.00 0.00

3 讨论

膝骨关节炎（KOA）在中医学属“膝痹”“骨痹”等范畴，中医认为该病的初始原因为筋伤，筋病损骨是病情发展过程，筋骨同病则是最终结果。 KOA 的演进中，骨痹由筋痹发展而来，是KOA 最终表现形式，筋痹则是存在于KOA 的各个阶段。

经筋始于长沙马王堆出土的 《足臂十一脉灸经》及《阴阳十一脉灸经》，“经筋”一词则首见于《黄帝内经·灵枢·经筋篇》，其中可见足三阳经筋、足三阴经筋皆循行膝部。 经历代医者研究发现，膝关节周围经筋病变常见于足阳明经筋、足太阳经筋、足少阳经筋和足三阴经筋，经筋发病，可单条经筋为病，亦可多条经筋复合而病。现代研究认为[4]，KOA 早中期暂无明显骨质的改变，仅表现为膝关节局部疼痛、酸软及僵硬等症状，往往会出现“筋结”，通过经筋触诊法可以找出膝部经筋病灶，KOA 晚期出现骨质改变， 临床则表现为沿经筋循行区域牵拉痛， 故KOA 整个病变过程呈现“由点及线”的变化。

在对KOA 疾病选择治疗方向时， 考虑到经筋理论阐释的是因劳损反复而出现的痹痛和因痹痛而导致经筋以及相关内脏的疾病；而经脉理论则讨论的是其他原因（如气血逆乱、津血耗损、气滞血瘀等）导致的散在的痛症和经络及内脏疾病[5]，故认为在选择治疗KOA 方法时宜以经筋理论为基础。 袁菱梅等[6]报道了经筋刺法结合温针灸治疗KOA，结果认为经筋刺法结合温针灸治疗KOA 疗效优于对照组。 赵海丰等[7]采用毫针循经筋阿是穴排次法治疗KOA，结果发现此法能有效缓解KOA 患者的疼痛及改善膝关节功能，疗效明显优于对照组的针刺传统穴位法。 嵇征鸿等[8]采用经筋针刺法结合中药外敷治疗KOA，与常规取穴针刺法比较有更好的临床疗效。 该研究对照组采用经筋针刺疗法，结果显示对KOA 患者治疗有效，与文献报道一致。

体外冲击波疗法（ESWT）在1993 年开始广泛应用于肌骨疾病的治疗，目前认为冲击波治疗肌骨疾病与冲击波的应力效应、空化效应、痛觉神经阻滞效应、热效应等相关， 这些效应产生了组织损伤修复重建、组织粘连松解、扩张血管和血管再生作用、镇痛及神经末梢封闭等作用。 KOA 是ESWT 的标准适应证之一。 赵喆等[9]采用ESWT 治疗KOA 早中期患者，观察治疗前和12 周后VAS 评分、Lequesne 指数评分和WOMAC 骨关节炎指数评分， 结果干预组评分均明显优于对照组（P＜0.01），提示ESWT 对早中期KOA 治疗有效。 邢娟等[10]采用ESWT 联合扶他林乳胶剂作为耦合剂治疗KOA， 认为此法可显著提高KOA 患者的膝关节功能，减轻膝关节疼痛症状。王彦鹏等[11]采用关节腔注射玻璃酸钠联合ESWT 治疗KOA，结果提示此法对KOA 疗效显著， 并认为其作用机制可能与降低病灶关节液中IL-23、提高DKK-1 水平有关。 凌琳[12]通过低能量体外冲击波刺激兔膝骨关节炎软骨细胞，发现冲击波能降低关节基质金属蛋白酶与炎性因子水平，从而促进修复兔膝关节软骨细胞。

在中医经筋理论下进行冲击波治疗骨肌疾病也有相关报道。王刚等[13]采用体外冲击波冲击腰宜次、中空次、上髎次、中髎次、环跳等结筋病灶点治疗臀肌筋膜炎，对照组运用推拿疗法，经治疗观察4 周后发现，治疗组愈显率明显优于对照组，提示体外冲击波冲击结筋病灶点治疗臀肌筋膜炎具有优势。 饶毅等[14]针对腰背部棘上韧带炎，采用基于经筋理论指导下使用冲击波治疗，结果显示患者症状能得到明显缓解，中短期疗效显著，具有疗程短，见效快等优势，且未出现脊髓损伤或脊髓震荡等不良反应。 庄威等[15]在中医经筋理论指导下运用放散状冲击波对足太阳经筋上定点治疗慢性跟腱炎，与对照组给予常规放散状冲击波治疗比较，结果显示VAS 评分和运动功能评定治疗组均优于对照组，在治疗1 个月后治疗组复发率也低于对照组，提示基于中医经筋理论运用放散状冲击波治疗慢性跟腱炎比单纯运用冲击波治疗更加有效。 该研究观察组采用循经筋取穴、 体外冲击波治疗KOA 早中期患者，结果显示该法对KOA 患者治疗有效，且疗效优于对照组的经筋针刺疗法。

综上所述，循经筋取穴、体外冲击波治疗KOA，能有效改善KOA 患者疼痛、关节活动障碍等情况，短期疗效确切。 但该研究受限于治疗样本量少、随访时间不足，长期疗效尚不明确。 且该研究疗法的机制尚不完全明确，有待进一步研究。