谈军，潘艳华，严邦胜，邹烽，江劲明

（惠山区第二人民医院骨科，江苏无锡 214174）

随着社会老龄化趋势的不断加深，老年股骨转子间骨折的发生率逐年增加。 对于保守治疗的患者，近远期发生褥疮、肺部感染、肢体静脉栓塞、骨折迟缓愈合、髋内翻、死亡等并发症可能性较大，因此有条件的患者均建议积极手术治疗[1]。 然而，由于老年患者身体机能减退、 骨质疏松及其他内科基础疾病的影响，手术患者围术期及远期并发症发生率同样较高，甚至加速患者死亡。 如何选择恰当的治疗方式或者合理的手术干预手段，一直是近年来骨科临床医师研究和讨论的热点话题[2]。 其中，患者快速康复以及生活质量的改善是重要的评价标准。 大部分学者认为，手术治疗有利于患者减少卧床时间，降低并发症及病死率，且股骨转子由血运丰富的松质骨组成， 远期愈合几率较大。 多数医生选择骨折复位内固定治疗，根据经验及骨折类型不同选择性使用髓内或髓外固定。 稳定性转子间骨折采用髓内或髓外固定均能获得满意疗效，而不稳定性转子间骨折的手术疗效则争议较大。 该文回顾性研究2016 年3 月—2019 年4 月于该院骨科进行手术治疗的54 例老年转子间不稳定性骨折患者，分析评价不同术式对患者术后康复及生活质量的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择于该院骨科进行手术治疗的老年转子间不稳定性骨折患者，共54 例。 纳入标准：年龄为65 岁及以上；单侧股骨转子间不稳定性骨折，Evans-Jensen 分型为Ⅲ型、Ⅳ型、Ⅴ型；认知功能正常，神志清晰，沟通顺利；对该研究知情并签署同意书。 排除标准：重度骨质疏松；合并有全身其他部位骨折或多发伤；合并有严重肝肾功能异常；合并有严重贫血、凝血功能异常等；合并有严重心脑血管疾病、恶性肿瘤等。 脱落或剔除标准：患者不配合或中途退出该研究；患者死亡。 根据手术方式不同分为髓内组及髓外组，见表1。前者采用PFNA 固定、后者采用股骨近端外侧锁定钢板固定。两组资料差异无统计意义（P＞0.05），具可比性。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 治疗方法

髓内组：腰麻+硬膜外麻醉。患肢牵引架牵引，C 臂机透视复位满意后消毒铺巾。取大转子外上方约8 cm纵行切口，逐层分离暴露至大转子顶点，透视导引下置入螺纹导针，开口器沿导针方向开扩孔，将γ-Ⅲ型带锁髓内钉插入股骨近端，通过瞄准器分别置入头端拉力螺钉及尾端锁定钉。 C 臂机透视复位及固定满意后，伤口冲洗并缝合包扎。 髓外组：腰麻+硬膜外麻醉。患肢消毒铺巾。以股骨大转子为中心，视骨折线长度做15～20 cm 纵行切口，逐层分离暴露至骨折断端，复位满意后，沿股骨纵轴平行放置股骨近端外侧锁定接骨板。钢板头端三孔分别向股骨头方向置入导向克氏针，透视确定克氏针方向及长度， 沿克氏针钻扩孔后置入3 枚头部锁定螺钉，其余孔位选择性置入螺钉固定。 C臂机透视复位及固定满意后，伤口冲洗并缝合包扎。

术后康复： 术后恢复肠蠕动即可少量进食水，采用多种镇痛模式（镇痛泵、静脉及口服非甾体类或阿片类药物）治疗。 术后2～3 d，患肢外展抬高位放置，陪护给予双下肢按摩，患者自主股四头肌等长收缩练习及直腿抬高练习，进行踝泵运动。 术后1 周，患肢自主进行等张收缩练习， 主要是坐在床边完成踢腿动作。髓内组术后1～2 个月，髓外组术后2～3 个月，患肢进行渐行性站立位负重练习，由健侧主要负重逐渐将重心过渡到患侧。康复锻炼3 次/d，练习15～20 min/次。3个月后，两组视骨折愈合情况，在拐杖或助行器帮助下进行行走练习，并逐渐过渡到独立行走。

1.3 观察指标

术后前3 个月，每月进行复查摄片，3 个月后每隔1 个月进行复查。术后3 个月，对两组患者术后康复及生活质量进行评价。 （1）术后康复评价：下地负重时间、骨折愈合时间、术后并发症（内固定松动、髋内翻、下肢短缩、膝关节僵硬等）、髋关节Harris 评分；（2）生活质量评价：主要是日常生活能力（ADL）评价，采用BI 量表，ADL 评分与生活质量呈正相关。规定ADL 评分60 分及以上者为Ⅰ级，60 分以下者为Ⅱ级。

1.4 统计方法

采用SPSS 22.0 统计学软件进行统计分析。 计量资料采用（±s）表示，进行t检验，计数资料采用[n(%)]表示，进行χ2检验P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后康复评价

髓内组下地负重时间明显低于髓外组，差异有统计学意义（P＜0.05），两组骨折愈合时间及Harris 评分差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。髓内组发生并发症3 例（11.1%），其中2 例患者出现内固定松动及髋内翻，1 例患者出现内固定松动；髓外组发生并发症4例（14.8%），其中3 例患者出现内固定松动、髋内翻、膝关节僵硬，1 例患者出现内固定松动、 膝关节僵硬。两组并发症发生率差异无统计学意义 （χ2=0.164，P=0.686＞0.05）。

表2 两组患者术后康复评价对比(±s)

表2 两组患者术后康复评价对比(±s)

组别下地负重时间(d)骨折愈合时间(周)Harris 评分(分)髓内组（n=27）髓外组（n=27）t 值P 值45.8±6.7 69.7±10.5 3.509 0.000 16.8±4.3 17.1±4.5 1.132 0.214 83.4±9.8 84.1±10.0 0.578 0.243

2.2 生活质量评价

术后3 个月，两组患者生活质量ADL 评分并不能恢复到伤前水平，但髓内组ADL 评分为I 级的患者多于髓外组，差异有统计学意义（P＜0.05），即生活质量总体较高。 这与髓内组患者能够较早下地活动可能存在直接关联。 见表3。

表3 两组患者生活质量评价对比[n(%)]

3 讨论

随着社会预期寿命的增加，老年患者因骨质疏松引起的各类骨折发病率越来越高，如胸腰椎、股骨颈、股骨转子、桡骨远端、肱骨颈等。 患者往往未受到明显外伤或仅轻微外伤即可引起严重的骨折[3]。 对于股骨转子间骨折，伤前患者功能水平、年龄、骨质疏松程度、骨折类型是影响近远期疗效的主要因素，而骨折类型更能预测患者术后功能活动状态[4]。 伤前功能水平越差、年龄越大、骨质疏松程度越高、骨折越严重，往往患者远期恢复不甚满意。 早期鼓励患者尽可能在较短时间内恢复伤前水平至关重要[5]。 国外相关指南[6]建议无手术禁忌证的髋关节囊外骨折患者应尽早（入院1 d 内） 积极手术治疗， 患者能够获得最好治疗效果。 而对于病情复杂、基础疾病较多的患者应谨慎决定手术时机，可能需要等待病情稳定、基础疾病得到控制后才能进行手术，仓促手术反而带来不良后果[7]。关吉昆等[8]认为通过早期选择合适的手术方式，股骨转子间骨折患者近远期并发症可明显减少，而且患者生活质量及身体状况得到显著改善，病死率也明显降低。

髓内固定（PFNA、Gamma 钉）和髓外固定（DHS、股骨近端外侧锁定钢板）为目前治疗股骨转子间骨折的两种手术方式。 髓内固定符合股骨生物力学特点，以较为微创的方式在髓内置入固定系统，通过头钉及尾钉形成较好的抗旋转、抗成角的稳定结构。 结果显示，患者术后卧床时间较髓外固定短，一定程度上减少了并发症的发生。 髓内固定主要破坏髓内血供，虽术中出血较少，但临床发现部分患者术后出现贫血表现。 对于转子外侧壁粉碎性骨折的患者，临床使用中发现头钉出现退钉的几率较大，而老年骨质疏松患者退钉几率更大， 头钉与主钉松动后导致固定失败，引起下肢短缩、髋内翻等。 此类患者建议采用股骨近端外侧锁定钢板，术中充分暴露骨折断端，方便进行丰富植骨，置入头端主要螺钉后，其余螺钉可通过有限切开完成置入，尽可能减少暴露范围及手术创伤。

国外学者对于髋部骨折的老年患者，多主张术后早期负重锻炼， 但具体负重时间应根据骨折粉碎程度、骨质疏松程度、复位及固定情况等因素综合考虑。例如， 小转子及转子间后内侧若存在骨折或缺损情况，从生物力学角度来讲，对侧张应力将增加并容易导致髋内翻[9]。 该研究提示两组ADL 评分存在差异的可能与下地活动时间的早晚有关。 髓内组下地时间较早，患者完成床或椅转移、行走、爬楼等日常活动方面的得分较高，患者的自我体验及满足感也得到较大提高[10]。 该课题中的研究对象为股骨转子间不稳定性骨折的老年患者，存在不同程度骨质疏松，虽然髓内中心性固定较髓外钢板偏心性固定相对稳妥，骨折发生移位的可能性较小，但髓内固定的患者早期下地负重一定程度上又增加了内固定松动及骨折移位的风险。而该研究结果显示，两组术后并发症发生率并无明显差异。

综上所述， 该研究存在的不足是研究病例数较少，远期随访时间较短，对于老年患者不同程度骨质疏松情况未予评价，这在远期研究中将继续深入讨论。