易容松 韩咏 刘晓丽

柳州市妇幼保健院（广西柳州545001）

运动性晕厥是指由于各种原因导致运动中或者运动后脑组织灌注压下降，而引起短暂意识障碍及肌张力丧失［1-2］。随着不同的病因运动性晕厥其临床特征及预后也有所不同，其中心源性晕厥（cardiac syncope，CS）预后最差，与猝死密切相关［3-5］。近年来，频繁出现运动员在竞技场上突发不良事件的新闻报道，而且这些不良事件更多见于既往身体健康的青少年及年轻运动员，引起社会广泛关注。因此，早期识别CS 并有效处理运动性晕厥，对于保障运动员安全，避免运动性猝死极其重要。本研究将分析柳州市妇幼保健院儿科近5年运动相关晕厥的临床资料，对确诊患儿进行病因分类，重点对CS 及自主神经介导性晕厥（neurally mediated syncope，NMS）资料进行统计学分析，试图发现两种晕厥的在临床特征方面的不同。

1 对象与方法

1.1 研究对象本研究共纳入53 例患儿，其中男22 例，女31 例，男女比例为1∶1.4，年龄范围3.1 岁～17.8 岁，平均年龄（12.5±3.8）岁。

1.2 纳入与排除标准纳入标准：（1）病例选自2014年4月1日至2019年4月30日 在 我院 儿 科住院的晕厥患儿；（2）晕厥诊断符合《儿童晕厥诊断指南》［6］；（3）晕厥发作必须与运动相关。排除标准：外假性晕厥，如癫痫、低血糖、中暑、外伤、过度通气、心理因素导致的意识障碍或抽搐。

1.3 研究方法收集入选病例一般资料（包括性别、年龄、既往史、家族史）、运动项目、运动中晕厥还是运动后晕厥，晕厥的先兆症状、伴随症状。所有病例入院后常规体格检查，采集立卧位血压及心率数据。辅助检查包括血常规、血生化（电解质、肝、肾功能、心肌酶）、12 导联心电图、动态心电图、X 线检查、超声心动图、脑电图等。经上述检查仍不能确诊的患儿，根据病情选择心脏多层螺旋CT、直立倾斜试验、运动平板试验、电生理检查、基因检查、脑部影像学检查、脑电图检查等。

1.4 统计学方法统计资料分析采用SPSS 21.0软件包，计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用Student′t检验。计数资料以例（%）表示，计数资料的比较用χ2检验；如样本量＜40 或期望平数＜1，用Fisher 确切概率法。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病因诊断53 例研究对象中，经过询问病史、体格检查、辅助检查明确病因的有44例，占83.0%；经过上述程序仍不能明确晕厥原因的有9 例，为不明原因晕厥，占17.0%。明确病因的病例中，CS13 例，占24.5%，NMS31 例，占58.5%。具体病因诊断见表1。

表1 53 例运动性晕厥病因诊断Tab.1 Analysis cause of exercise-related syncope

2.2 临床特征

2.2.1 年龄与性别各类型晕厥均以学龄期-青春期儿童多见，年龄在CS 与NMS 组间差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究中CS 男性占多数，NMS则女性占多数，但性别在CS 与NMS 差异无统计学意义（P＞0.05）。各类型晕厥患儿的年龄以及性别比较见表2。

2.2.2 起病诱因各型患儿晕厥发生均与运动相关，引起CS 的运动项目为跑步（4 例，30.7%）、篮球（3 例，23.1%）、足球（2 例，15.4%）、上楼（2 例，15.4%）、运动平板试验（1 例，7.7%）、跳绳（1 例，7.7%）。引起NMS的运动项目为军训（8例，25.8%）、体育课（7 例，22.6%）、跑步（7 例，22.6%）、爬山（3 例，9.7%）、跳舞（3 例，9.7%）跳高（2 例，6.5%）、仰卧起坐（1 例，3.2%）。CS 多发生于运动进行中，而NMS 则多生发于运动停止后，其差异具有统计学意义（P＜0.05），见表2。

2.2.3 前驱症状及伴随症状各型晕厥均有前驱症状，表现为头晕、胸闷、心悸、恶心、呕吐，前驱症状在CS与NMS组间差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。伴随症状包括抽搐及大小便失禁，CS 伴随抽搐及大小便失禁例数显著多于NMS，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表2。

2.2.4 既往发作情况本研究中无论CS 或NMS均有反复发作的特征，两者在既往晕厥发作次数上差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。而不明原因晕厥则中则均为单次发作。

2.2.5 家族史1 例CS 病例明确提供家族中有猝死病史，全部NMS 家族史阴性。住院期间发现有1 例长QT 综合征患儿母亲心电图显示QT 间期延长；1 例肥厚型心肌病患儿父亲心脏超声提示室间隔肥厚。另有2 例CS 患儿父亲或母亲基因检测回报阳性，其中1 例为肥厚型心肌病，1 例为儿茶酚胺敏感性室速。结合住院期间补充的家族史，CS家族史阳性显著多于NMS，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表2。

2.2.6 辅助检查13例CS中全部完善12导联心电图、动态心电图、心脏超声，全部病例常规12导心电图异常（100%），包括窦性心动过速、室性早搏、室性心动过速、QT 间期延长、窦性心律不齐、ST-T 异常等；7例动态心电图异常（53.8%），结果与常规12导心电图一致；9 例心脏超声异常（69.2%），包括肥厚型心肌病、冠状动脉起源异常、左心室增大、房间隔缺损、室间隔缺损、主动脉瓣狭窄、法洛四联症；5例患儿行心脏多层螺旋CT 检查，结果与超声检查一致；2 例患儿行运动平板试验，1 例试验过程中出现室性心动过速伴晕厥；4 例患儿心肌酶学增高；7 例患儿完善基因检查，4 例阳性，包括MYH7、TNNT2、KCNE1、RYR2。31 例NMS 中，全部病例完善心电图检查2 例异常，为偶发房性早搏；24 例完善直立倾斜试验，其中有14 例结果异常（58.3%）。伴有抽搐病人完善脑部影像学检查及脑电图除外癫痫。

表2 运动相关心源性晕厥与自主神经介导性晕厥临床特征的比较Tab.2 Clinical features between CS and NMS 例（%）

3 讨论

在迄今为止规模最大的一项有关运动员晕厥的研究中显示［7］，年轻运动员中，大多数晕厥发作为神经源性，心源性晕厥仅占1.3%。本研究提示，NMS 为儿童及青少年运动性晕厥最常见的病因，其次为CS，结果与之相符。NMS 中血管迷走性晕厥（vasovagal syncope，VVS）最多见，其次为直立性低血压（orthostatic hypotension，OH）、体位性心动过速综合征（postural orthostatic tachy cardia syndrome，POTS），其导致运动性晕厥可能的机制为：运动中体位、天气炎热、精神状态等各种刺激通过迷走神经反射，引起全身血管广泛扩张，阻力下降，心动过缓和低血压导致大脑供血不足［8］。CS中具体的病因主要为肥厚型心肌病、离子通道病、心肌炎、冠状动脉异常、引起左室或右室流出道梗阻的结构性心脏病等。晕厥发生的主要机制主要为：运动时儿茶酚胺敏分泌增多，外周血管扩张，心肌收缩力增加，心肌耗氧量增加，这些原因诱发严重心律失常、血流流出受阻和心脏供血不足，心肌缺血、缺氧，收缩力下降，导致脑血流量减少而发生晕厥［9-12］。本研究中不明原因晕厥占17.0%，这部分晕厥患儿仍需长期随访观察，反复晕厥者，应重复完善相关检查。

运动性晕厥中CS 预后最差，与猝死密切相关，如何早期识别并及时治疗这对临床医生提出了很大的挑战。本研究显示，CS与NMS组间比较年龄以及性别差异无统计学意义。我国晕厥指南［6］及2018 欧州晕厥指南提示［13］，NMS 发病年龄偏大，多为学龄期至青春期患儿，女孩居多，而CS 发病年龄偏小，男女比例无明显差异。本研究CS 发病年龄偏大，原因考虑与大龄儿童运动量及程度增加有关。

本组CS 诱因主要为连续的高强度运动，如跑步、篮球、足球运动、军训等，2 例既往确诊心脏畸形（主动脉瓣狭窄、法洛四联症）患儿，平素限制剧烈运动，晕厥由低-中等强度的上楼梯诱发。NMS的主要诱因更多见于军训、体育课、跳高、舞蹈、仰卧起坐等，因部分NMS 于运动后发作（军训或体育课后），无法确切表达具体运动项目。有文献［8］报道，VVS 最常见诱因为炎热的环境下长时间站立；POTS 的诱因主要为体位改变，多为卧位转立位或坐位转立位后不久，晨起最常发生。本研究发现这些MNS 病例都存在体位改变、长时间站立、气候环境因素。另外，本研究中CS 病例多运动中突然发病，不同于NMS 多在在运动停止后发病，国外调查研究发现［14］，运动中或运动后发生晕厥对其病因推测意义重大，运动中突发晕厥大多数是CS，而运动后晕厥则NMS 可能大。因此，对于运动性晕厥，应详细询问运动项目、晕厥发作时的体位、晕厥发生于运动中还是运动后、天气和环境。

本研究患者临床表现上，CS 伴随症状多，常伴抽搐、大小便失禁，与既往研究［15］结果一致。研究［16］表明，心跳停止5 s，会发生晕厥，停搏15 s 以上则可出现抽搐，CS 常因伴有抽搐而与癫痫、低血糖相混淆。无论NMS 还是CS 均有先兆症状，差异并无统计学意义，提示以先兆症状鉴别CS 和NMS 无意义。本研究通过病史采集仅有1 例CS 家族史阳性，但通过其直系家属的辅助检查及基因分析仍可得出CS 具有家族聚集性的结论。本研究中全部NMS 家族史均阴性，但文献［17］报道，NMS同样具有一定的遗传倾向，尤其是VVS。辅助检查方面，CS 心电图、动态心电图、心脏超声等检查阳性率较高，特别是心电图检查，提醒临床医师对于运动性晕厥患者要重视心电图检查［18］。如今基因检测技术已成熟，目前已发现肥厚型心肌病、遗传性心律失常等多个致病基因及其突变，基因筛查应作为运动性晕厥重要检测手段，另外基因筛查对及时发现晕厥患者家庭成员的隐匿遗传性疾病也极其重要［17-21］。

综上所述，在儿童及青少年运动性晕厥中，NMS 占多数，病因有VVS、OH、POTS；其次为CS，病因常见有肥厚型心肌病、离子通道病、结构性心脏病等。本研究显示运动相关CS 的临床特征为：剧烈运动中出现晕厥，常伴抽搐或大小便失禁、有猝死家族史、有器质性心脏病、心电图异常；而运动相关NMS 则常在运动停止后出现晕厥，运动过程中存在体位改变、长时间站立、气候环境因素，卧立位血压及直立倾斜试验异常，这些临床表现与CS 有明显差异。因此，对于运动性晕厥，病史采集时应详细询问运动项目、晕厥发作时的体位、晕厥发生于运动中还是运动后、天气和环境，前驱症状、家族史，并及时完善立卧位血压、心电图、直立倾斜试验，这些信息对运动性晕厥病因诊断意义重大。