沈国秀 顾崇怀 孙爱娇 乔锐 徐健

1安徽医科大学附属省立医院，中国科学技术大学附属第一医院心血管内科（合肥230001）；2安庆市立医院，安徽医科大学附属安庆医院心血管内科（安徽安庆246000）

严重急性呼吸综合征冠状病毒2（severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARS-CoV-2）是目前发现的第7 个可以感染人的冠状病毒属成员［1-2］。已经有相当多的研究表明SARS-COV-2可能潜在存在心肌损伤，而新型冠状病毒肺炎（COVID-19）的患者中也有相当部分合并有心血管系统疾病［3-5］。研究［6］表明，合并心血管系统疾病可能是造成SARS-CoV-2 感染预后不良的危险因素。然而现有研究对象多为重症或危重症COVID-19 患者，至于轻型和普通型COVID-19 患者是否会合并心肌损伤，以及其损伤程度尚未可知。同时，作为一种常见心血管疾病，高血压病患者合并COVID-19 是否会加重这种心肌损伤程度目前还不得而知，虽然ERNESTO 等［7］认为高血压或许与COVID-19 预后并无明显相关性，但迄今研究尚不充分。本研究旨在通过分析COVID-19 合并高血压病患者电子计算机断层扫描（computed tomography，CT）心肌影像学资料［包括心肌CT 值和心外膜脂肪组织（epicardial adipose tissue，EAT）体积］，探究轻型/普通型COVID-19 合并高血压病患者心肌损伤相关性。

1 资料与方法

1.1 研究对象分析安庆市立医院北院区（安庆市传染病医院）2020年1月22日至3月4日收治的经核酸检测确诊为新型冠状病毒肺炎患者共83 例，其中轻型7 例、普通型75 例、重型1 例。男49 例，女34 例，年龄最大75 岁，患者平均年龄（42.59±12.23）岁。

1.2 一般资料及实验室资料收集方法患者入院立即监测并录入心率、血压基线数据，以后每日上午10 时监测的心率、血压取平均值为治疗后数据同时记录其极值。除血气及感染相关指标（包括血常规、C-反应蛋白，降钙素原等）为入院即刻紧抽血送检外，其余所有实验室化验指标治疗前均为入院后第1日清晨6：00 空腹抽血送检实验室检查结果，必要时做连续监测。

1.3 CT检查、心肌CT值及EAT体积检测方法我院北院区为飞利浦32 排多层螺旋CT。（1）CT 扫描方案：多层螺旋CT 门控（一般舒张末期），参考参数：层厚1 ～3 mm，电压：120 ～140 kV，电流300 ～320 mA，FOV 250 mm，矩阵512×512；（2）扫描方式：屏气模式（吸气末或呼气末）；扫描范围：自主动脉弓下至心脏膈面；（3）EAT 体积：CT 后处理工作站可做容积测量的后处理模块（软件），逐层手动或自动跟踪心包，并提取心脏，计算-200 ～-30 Hu CT 值范围的容积。选择心外脂肪间隙最大层面，层面面积×层厚，即为EAT 体积（图1）；（4）心肌CT 值测量：选取四腔心切面，层面1（四腔心正中层面上方4 ～10 mm），层面2（四腔心正中层面），层面3（四腔心正中层面下方4 ～10 mm）；并选取室间隔中部心肌为感兴趣区域；测量径线3 ～5 mm，圆形或椭圆形；记录平均CT 值。见图1。

1.4 统计学方法本研究采用SPSS 26.0 软件进行统计分析。正态分布的计量资料用均数±标准差表示，两组之间比较采用t检验；非正态分布的计量资料用中位数（四分位数）表示，两组之间比较采用秩和检验。计数资料用例数和百分比表示，两组之间比较采用χ2检验或Fisher 精确检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料一般资料分析比较结果显示，两组患者在年龄、性别构成比以及糖尿病、高脂血症、卒中、冠心病、慢性肝脏、肾脏病等疾病病史上差异无统计学意义（P＞0.05）。对两组患者入院时所主诉的临床症状进行分析，其在咳嗽、胸闷等临床装症状学表现上差异均无统计学意义（P＞0.05）。两组患者其他入院基线实验室检查指标两组差异亦无统计学意义（P＞0.05）。入院基线超敏肌钙蛋白T（hypersensitive troponin，hs-TNT）水平差异无统计学意义（P=0.219），但高血压组患者住院期间hs-TNT 峰值较非高血压组患者明显升高［9.50（6.95，10.45）vs.4.00（3.00，6.00），P=0.003］。同时比较患者在院期间包括肌酸激酶（creatine kinase，CK）、肌酸激酶同工酶（creatine kinase-MB，CK-MB）、天冬氨酸氨基转移酶（aspartate aminotransferase，AST）等在内的其他心肌损伤标志物变化趋势差异亦均无统计学意义（P＞0.05，表1）。

2.2 心脏CT 影像学资料分析对两组入院及出院两份胸部CT 检查影像学资料进行分析。患者入院CT 检查时其左室前壁平均CT 值差异无统计学意义［（46.63±5.90）vs.（46.14±5.59），P=0.842］，高血压组患者基础EAT 体积略高于非高血压组患者，但两组间差异无统计学意义［（120.20 ± 19.75）vs.（100.64±39.85），P=0.176］。分析两组出院前左室前壁平均CT 值差异无统计学意义［（45.75 ±4.59）vs.（47.60±6.59），P=0.444］。见表2。

表1 两组患者一般资料及实验室检查资料Tab.1 General and laboratory data of the two groups of patients M（P25，P75）

比较出院前EAT体积发现，高血压组患者EAT体积明显大于非高血压组患者［（180.09 ± 33.13）vs.（114.63 ± 42.30），P＜0.001］，同时对比组出-入院EAT体积差值结果显示：高血压组患者EAT体积较非高血压组患者增加更为明显［（59.89 ± 24.62）vs.（13.43±21.18），P=0.004］。见表2及图2-4。

表2 两组患者CT 资料Tab.2 CT data of two groups of patients ±s

表2 两组患者CT 资料Tab.2 CT data of two groups of patients ±s

项目左室前壁平均CT 值-入院心外膜脂肪体积（mm3）-入院左室前壁平均CT 值-出院心外膜脂肪体积（mm3）-出院出-入院左室前壁CT 差值出-入院心外膜脂肪体积差值（mm3）高血压组（n=8）46.63±5.90 120.20±19.75 45.75±4.59 180.09±33.13-0.87±5.77 59.89±24.62非高血压组（n=75）46.14±5.59 100.64±39.85 47.60±6.59 114.63±42.30 1.4±9.12 13.43±21.18 P 值0.842 0.176 0.444＜0.001 0.493 0.004

图2 两组患者入院EAT 体积比较Fig.2 Comparison of admission EAT volume between the two groups

图3 两组患者出院EAT 体积比较Fig.3 Comparison of EAT volume between two groups of patients discharged from hospital

3 讨论

目前已知SARS-CoV-2对于肺脏损伤尤其明显，亦有报导称重症病例或可能造成包括心脏在内的多脏器功能的损伤，但对于该病毒感染引起心肌损伤的可能性及其确切机制尚不完全清楚［4-6，8］。一项纳入了138 例COVID-19 确诊患者的单中心回顾性研究结果显示有7.2%患者被诊断为急性心肌损伤，其中2 例为轻症患者，占轻症患者总数的2%，与轻症患者相比重症患者的CK-MB、LDH 和hs-cTnI 更高，提示该病毒存在潜在的心肌毒性并且心肌受损程度与该病的病情进展相关［8］。但是对于非重症（包括轻型和普通型在内）患者该病毒是否会造成心肌损伤尚不明确。

图4 两组患者出-入院EAT 体积差值比较Fig.4 Comparison of EAT volume difference between two groups of patients from discharge to admission

高血压作为一种常见病在我国其患病人群基数甚广。在众多COVID-19 相关流行病学相关研究中已经证实，其中很大一部分患者合并心血管系统疾病，其中合并高血压病的患者尤其常见。研究表明合并高血压、冠心病、慢性心力衰竭的COVID-19 患者预后较无合并症者更差［4-6］。

然而针对轻型及普通型COVID-19 患者，合并高血压是否也会造成心肌损伤甚至延缓其自然病程，目前尚缺乏证据。本研究回顾性分析安庆地区疫情期间收治的所有确诊COVID-19 患者（除1 例为重症外其余均为轻型或普通型），将其分为高血压组及非高血压组，对其住院期间实验室指标及相关影像学指标进行分析，结果发现合并高血压患者hs-TNT 峰值较未合并高血压的患者显著升高，虽然其中峰值超过检验界值的患者仅有7例（最高值49.7 ng/mL），且并未出现包括CK、CKMB 在内的其他心肌损伤标志物的升高，尚不能够从检验层面定义心肌损伤，但这一结果提示高血压可能是潜在的构成COVID-19 心肌损伤的危险因素。

EAT 主要由脂肪细胞构成，其间伴随有部分间质血管细胞、炎症、免疫细胞、神经节等［9］。炎症因子如肿瘤坏死因子α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、单核细胞趋化因子-1（monocyte chemotactic protein-1，MCP-1）、白介素-1β（interleukin-1β，IL-1β）和白介素-6（interleukin-6，IL-6）的表达增加会通过自分泌/旁分泌途径影响EAT 结构/功能的改变［9-10］。

既往已经研究证实EAT 与潜在或确定存在的心肌损伤具有密切的相关性［11-13］。但多数局限于高血压病、冠心病、心律失常等心血管常见病，针对病毒感染所致的心肌损伤与EAT 相关的研究目前尚未见可供参考的证据。

在分析两组心肌影像学资料时本研究发现：合并高血压的COVID-19 患者出院前复查CT 显示的EAT 体积明显大于未合并高血压的COVID-19 患者出-入院EAT 体积差值同样提示合并高血压的患者EAT 体积增加明显。高血压病作为一种独立的EAT 增加的危险因素也被证实。然而本研究的两组患者基线EAT 体积差异无统计学意义，但在后续住院期间EAT 增量及出院前EAT 体积值比较过程中发现合并高血压的COVID-19 感染者明显大于没有合并高血压病的患者。提示SARS-CoV-2病毒在高血压患者中反映出潜在的心肌损伤可能性更大。

综上，本研究通过对安庆地区2020年SARSCoV-2 感染的轻/普通型患者进行研究发现，合并高血压的患者其hs-TNT 峰值及院内CT 显示的EAT 体积较未合并高血压病患者均显著升高，提示可能该病毒对于高血压病患者存在潜在心肌损伤的可能。

当然本研究还存在很多不足，本研究为单中心回顾性研究，样本量较小，其中合并高血压的患者更是仅有8例。此外，本院收治COVID-19患者多为轻/普通型患者，仅有极小部分患者在院期间完成了心脏超声多普勒检查明确心脏结构及活动情况，同时鉴于患者大多病情较轻并未持续进行心肌损伤标志物监测。此外，由于收治SARS-CoV-2感染的患者为本院北院区，该院区CT 为32 排CT机器，其检测的影像学准确性也有待商榷。笔者希望本研究的发现能为治疗SARS-CoV-2 感染合并心肌损伤提供新的依据，并期待后续更精准的大样本、多中心研究对本研究结论进行验证。