陈洪娇 谭春苗 王玉芸 冼丽娜

危重症患者病情多较为复杂，而随病情快速变化，患者生命健康受到较大威胁。此类患者由于病情严重常需要进行长期的呼吸机治疗，因此常因进食困难出现营养不良，引发机体免疫力下降，外加侵入性操作、机械通气时间延长等因素，患者常出现多种感染[1-2]。呼吸机相关性肺炎(ventilator associated pneumonia, VAP)是危重症患者常见感染疾病之一，多为气管切开或机械通气48 h后出现的肺部感染[3]。我国ICU急重症患者发生VAP概率为4%～55.8%，随着机械通气广泛使用，采用预防性措施减少VAP的发生及进行合理有效治疗是减少危重症患者病死率的重要措施[4]。VAP的临床特征和感染原因与一般肺炎不同，因此探究医院急重症患者发生VAP高危因素具有重要意义。而针对已经发生VAP患者，了解其肺部感染病原菌分布情况能评估患者病情及进行针对治疗[5]。本文旨在探讨发生VAP的高危因素及肺部感染病原菌分布，以期为临床诊疗提供一定参考价值。

资料与方法

一、一般资料

选择2017年1月到2019年6月我院急诊ICU收治的83例接受机械通气的危急重症患者，纳入标准：(1)患者急慢性健康状况评分[6](APACHEⅡ)>12；(2)采用呼吸机治疗，且治疗时间在2 d以上；(3)年龄18岁及以上；(4)患者知情并签署知情同意书。排除标准：(1)入院时已存在肺炎；(2)合并消化道溃疡、消化道出血或其他消化道疾病；(3)合并甲状腺功能减退或血液系统疾病；(4)患者5 d内放弃治疗或死亡。入选患者按照院内是否发生VAP分为VAP组25例和无VAP组58例，VAP参考《中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南(2018年版)》[7]。VAP组，男16例，女9例，平均年龄(67.2±8.4)岁；无VAP组，男36例，女22例，年龄(66.9±8.2)岁，两组性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本项目经我院医学伦理委员会审核通过。

二、观察方法

收集患者临床资料，包括性别、年龄、机械通气时间、建立人工气道方式(气管插管和气管切开)、病史、大量使用抗菌药、APACHEⅡ评分等，分析影响危重症患者发生VAP的高危因素。VAP确诊后当晚禁食、禁水，于第2 d清晨采集患者痰液，清洁口腔后采用无菌吸痰管吸取下呼吸道分泌物，所有标本在采集2 h内送入细菌室进行痰涂片镜检，以低倍视野中白细胞数大于25个，上皮细胞数低于10个为合格标本。将合格标本接种于血琼脂培养基中培养24 h，然后对优势菌进行分类和纯化，采用半自动微生物分析仪(法国生物梅里埃公司，ATB Ex-pression型)对菌种进行鉴定，操作过程严格遵照《全国临床检验操作规程(第4版)》进行[8]。

三、统计学方法

数据统计分析采用SPSS 22.0统计软件包进行，计数资料以“%”表示，组间比较采用χ2检验；采用Logistic回归分析VAP的高危因素。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、危重症患者发生VAP的单因素分析结果

单因素分析显示，危重症患者是否发生VAP与年龄、机械通气时间、COPD史、气管插管、大量使用抗菌药、APACHEⅡ评分具有相关性(P<0.05)，见表1。

表1 危重症患者发生VAP的单因素分析(n)

二、影响危重症患者发生VAP的多因素Logistic回归分析

多因素Logistic回归分析显示，年龄(>65岁)、机械通气时间(>5 d)、COPD史、气管插管、大量使用抗菌药、APACHEⅡ评分(>18)是影响患者发生VAP的独立危险因素(P<0.05)，见表2。

表2 影响危重症患者发生VAP的多因素Logistic回归分析

三、危重症患者感染 VAP的肺部病原菌分布结果

25例感染 VAP患者共分离出病原菌41株，其中革兰阴性菌30株(73.2%)，革兰氏阳性菌8株(19.5%)，真菌3株(7.3%)；革兰阴性菌感染有铜绿假单胞菌(26.8%，11/41)、肺炎克雷伯菌(21.9%，9/41)、鲍曼不动杆菌为主(12.2%，5/41)、大肠埃希菌(7.3%，3/41)、产酸克雷伯菌(4.9%，2/41)，革兰氏阳性菌感染有金黄色葡萄球菌(9.8%，4/41)、溶血葡萄球菌(4.9%，2/41)和肺炎链球菌(4.9%，2/41)，真菌感染有白假丝酵母(4.9%，2/41)和光滑假丝酵母(2.4%，1/41)。

讨 论

危重症患者病情严重且多处于昏迷状态，咳嗽反射受到抑制，常引发口腔咽喉部定植细菌误吸和气道分泌物排出困难，因此危重症患者发生的院内感染主要为呼吸道感染[9-10]。VAP是危重症患者常见的呼吸道感染疾病，麦热哈巴等[11]总结了1 048例危重症并行机械通气患者临床资料，发现其发生VAP概率为23.4%。本文中83例危重症患者发生VAP者有25例，发生率为30.12%，与相关研究有一定出入，这与地域、环境、院内设施操作等多种因素有关[12-13]。但VAP不同于一般肺炎，其影响因素多而复杂。急诊ICU收治的危重症患者长期卧床和侵入性检查等操作常造成患者生理屏障功能受损和免疫力下降，易获得细菌性感染[14-17]。本文发现，年龄>65岁、机械通气时间>5 d、气管插管、COPD史、大量使用抗菌药、APACHEⅡ评分>18与危重症患者是否发生VAP具有相关性。高龄患者常伴随多种基础代谢疾病，且免疫力低下，因此发生病原菌感染的概率较高[18]。机械通气状态下患者呼吸道黏液纤毛系统防御功能下调，清除细菌不足，引发患者发生VAP风险增加[19-20]。梁英健等[21]研究报道，机械通气时间每延长1 d，患者感染VAP概率增加1%～3%。此外，机械通气建立人工气道的常用方式主要有气管切开和气管插管两种，而相对于气管切开，气管插管会增加气管与通气管接触面积，更容易引发感染[22]。存在COPD史患者气道受损和肺功能不全，而呼吸机管道为金属物品，当患者进行肺部气体交换时水蒸气易冷凝成水滴进入肺部，若呼吸机存在管道污染易使患者肺部发生感染[23-25]。针对ICU收治的危重症患者临床上需及时对病情进行控制，而在病原菌培养结果未明确之前，常采用广谱抗生素和联合多种抗生素进行治疗，易引发病原菌产生耐药性[26]。细菌耐药性的发生会降低各种抗菌药物效果，难以达到控制病情目的，增加患者病死率[27]。APACHEⅡ评分是急慢性感染疾病常用评价标准，也常用于评价VAP的病情严重程度，研究显示，APACHEⅡ评分越高，危重症患者病情越严重，发生VAP的概率也越高[28]。多因素Logistic回归分析显示，年龄>65岁、机械通气时间>5 d、气管插管、COPD史、大量使用抗菌药、APACHEⅡ评分>18是影响患者发生VAP的独立危险因素，因此临床上应重视此类高危患者，及时进行感染控制，从而降低VAP发生率。

针对已经感染VAP患者需进行肺部病原菌培养和鉴定从而采用合适的抗菌药物进行治疗。本文发现，25例感染 VAP患者共分离出病原菌41株，其中革兰阴性菌占73.2%，革兰氏阳性菌占19.5%，真菌占7.3%，感染菌以革兰阴性菌为主，这与相关研究报道一致。孙燕等[16]纳入100例VAP患者进行肺部感染菌分析发现，分离出的127株病原菌中革兰阴性菌为主，占69.3%。邬弋等[29]分析2 700例急重症患者，其中287例感染VAP患者肺部革兰阴性菌感染占60.0%，其中数量最多的为铜绿假单胞菌。铜绿假单胞菌易在患者咽部定植，是院内感染主要病原菌之一。本文中感染的革兰阴性菌也以铜绿假单胞菌为主，占26.8%，与相关研究一致[30]。而不同地区及不同疾病患者感染病原菌种类和数量可能不同，临床工作中需针对病原菌培养结果进行针对性治疗。

综上所述，危重症患者发生呼吸机相关性肺炎的肺部感染菌以革兰阴性菌为主，高龄、住院时间过长、COPD史、气管插管、大量使用抗菌药、高APACHEⅡ评分是影响患者发生感染的高危因素，临床工作中应针对高危人群和病原菌培养结果进行预防和合理用药，从而控制患者病情及降低感染的发生。