黄瑛，苏春霞

（同济大学附属上海市肺科医院 肿瘤科三病区，上海 200433）

呼吸机相关性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）是机械通气患者常见的并发症之一，一旦发生易造成脱机困难，并导致患者住院时间延长，医疗费用增加，严重的可危及患者生命[1]。VAP的发生与病房环境、药物应用、护理质量等有直接关系。目前在ICU护理环境中已经提出了许多有效的预防策略[2-3]，但尚缺乏关于气管插管患者ICU延迟转入对VAP发生影响的相关证据。本研究的目的在于评估ICU直接入院和延迟入院的机械通气患者VAP发生率是否有差别，此外还分析了VAP可能的危险因素，为VAP的早期预防提供参考。

1 资料和方法

1.1 一般资料 回顾性收集2016年6月至2018年6月间在同济大学附属上海市肺科医院急诊监护室收治的患者为研究对象。纳入标准：①转入ICU前行气管插管；②ICU住院时间超过72 h；③机械通气时间超过48 h。排除标准：①中性粒细胞减少患者（＜0.5×104/L）；②接受化疗的恶性肿瘤患者。在入住ICU的392例患者中，348例患者符合纳入标准，其中84例发生了VAP。VAP诊断标准参考中华医学会重症医学分会制订的《呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南（2013）》[4]。

1.2 数据收集 收集研究对象的一般人口学资料，包括性别、年龄、BMI，既往ICU气管插管，入院原因，气管插管患者逗留在病房的天数。VAP诊断48 h前的皮质类固醇用药史、抗生素用药史、意识状态、胃肠营养方式。ICU延迟转入界定为，在急诊科或病房行气管插管，24 h后待ICU有床位再转入ICU者。

1.3 统计学处理方法 所有原始资料经检查核对后，用EpiData3.0软件进行双录入建立数据库并逻辑检错，采用SPSS17.0统计软件进行数据分析。计数资料使用频数结合百分数描述；计量资料使用±s表示，比较采用t检验和χ2检验；非条件多因素logistic回归分析VAP发生的影响因素。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 转入ICU延迟患者与非延迟患者一般资料的比较 348例患者年龄（63.7±9.3）岁，男189例，女159例。延迟转入ICU 87例（占25%）。延迟组中发生VAP的概率显著高于未延迟组，差异有统计学意义（P＜0.01），并且延迟转入患者的ICU住院时间显著长于未延迟组（P＜0.01）。延迟组与未延迟组患者在年龄、性别方面比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 ICU延迟转入患者与非延迟患者一般资料的比较

2.2 VAP发生的单因素分析 除延迟转入ICU外，在VAP发生的影响因素中，年龄、抗生素用药史、肠内营养、昏迷在组间的差异有统计学意义（P＜0.05），其他变量组间差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

2.3 VAP发生的非条件logistic多因素逐步回归分析 将ICU延迟入院、年龄、抗生素用药史、肠内营养、昏迷作为协变量进行非条件logistic多因素逐步回归分析，结果显示，延迟转入ICU组的患者VAP发生率是未延迟组的2.644倍（OR=2.644，95%CI=1.494～4.677，P=0.001）。另外，肠内营养（OR=3.419，95%CI=1.980～5.905，P＜0.001）与昏迷（OR=2.681，95%CI=1.542～4.661，P＜0.001）也是VAP发生的独立危险因素。

3 讨论

由于ICU床位紧张，许多医院在患者转入ICU前，会在急诊科或病房对患者进行气管插管，这是一种较常见的做法[5]。有研究发现，入院前或急诊科气管插管已被确定为VAP的独立危险因素[6-7]，但关于ICU延迟转入对VAP发生率的影响鲜见研究。本研究结果发现，延迟转入ICU的患者VAP发生率显著高于未延迟组；影响VAP发生的因素除了延迟转入ICU外，还有肠内营养及昏迷状态。

不同的研究中报道的ICU中VAP发生率及危险因素存在较大差异[8]。这些差异可能是由于研究人群、ICU处理常规，VAP预防措施和感染控制计划的不同所导致。尤其是VAP预防措施的实施，能够很大程度降低VAP的发生。本研究结果显示，延迟转入ICU组中发生VAP的概率显著高于未延迟组，差异有统计学意义，笔者推测，转入ICU延迟与否之所以会影响ICU内VAP的发生，是因为ICU以外的护理单元没有有效预防VAP发生的内部环境或外部环境。虽然目前ICU环境对VAP发生率的影响仍缺乏循证医学依据，但2013年ZIMMERMAN等[9]研究分析了1988—2012年的482601例患者，虽然患者年龄和疾病严重程度逐年增加，但ICU的收住仍显著降低了患者的病死率。GRAP等[10]提出的VAP预防措施在ICU环境属护理常规，但ICU以外的护理单元是否均依照VAP预防措施对气管插管的患者进行护理不得而知，特别是夜班时，可能由于护患比低而难以遵循规范的预防措施。基于本研究的结果，应该针对VAP流行病学、危险因素和预防策略对ICU护理单元以外的科室进行规范化培训，从而保证患者从气管插管开始直至转入ICU，尽早接受到规范化护理，以减少VAP发生。

表2 VAP发生的单因素分析

影响VAP发生的因素除了延迟转入ICU外，本研究显示肠内营养为VAP的独立危险因素，推测是因为接受胃肠外营养、H2受体拮抗剂或制酸剂治疗等使得危重症患者胃内pH值发生改变，胃内细菌过度生长，更易移行发生VAP。与另外两项研究[5，11]的结果一样，主要是因为肠内营养增加了误吸的风险。除此之外，昏迷也对VAP发生起到了关键作用，昏迷时同样较易发生误吸，加之咳嗽、吞咽反射减弱，排痰困难，从而增加了VAP发生风险。

综上所述，ICU延迟转入会提高VAP的发生率，另外肠内营养和昏迷也是VAP发生的独立危险因素，在未来的治疗过程中，医院以及相关部门需要及时考虑这些因素，并且严格进行规范化护理，以期降低VPA的发病率。