汪敏，杜雨，刘国，潘乙怀

（温州医科大学附属口腔医院 牙体牙髓病科，浙江 温州 325027）

根管治疗术是目前治疗牙髓病和根尖周病，实现牙齿保存最常见的治疗方式。成功的根管治疗要求临床医师熟练掌握牙根和根管系统的三维解剖形态，从而对根管系统进行彻底的清理和严密的充填[1-2]。下颌前磨牙是下颌前牙向磨牙的过渡，这使它的牙根和根管形态系统呈现出一定的变异性。有研究指出下颌前磨牙根管系统复杂且变异较大，难以彻底进行根管成形和清理，因此被认为是最难治疗的牙齿之一[3-4]。

传统研究牙根及根管系统的方法包括磨片法、透明牙技术、普通X线法等[1，5]。但这些方法具有一定的局限性，比如操作复杂，对牙齿造成破坏，X线二维成像导致影像重叠、失真等。锥形束CT（cone beam computed tomography，CBCT）具有操作简便、分辨率高、辐射剂量小、对牙齿无创等优点，近年来在根管治疗领域得到广泛应用[6]。同时CBCT提供的全牙列影像信息，可对左、右两侧同名牙解剖进行对称性分析。本研究采用CBCT对下颌前磨牙的牙根及根管系统解剖特征及其对称性进行研究，以期为临床根管治疗提供帮助。

1 资料和方法

1.1 一般资料 经温州医科大学附属口腔医院医学伦理委员会批准，调取2018年7月至2018年12月就诊于温州医科大学附属口腔医院，需行CBCT检查患者的扫描影像。研究对象的纳入标准为：①下颌第一前磨牙和（或）下颌第二前磨牙必须左右成对存在；②纳入实验牙齿外形基本完整，无明显牙体缺损，根尖孔发育完整，未行牙髓治疗；③CBCT影像清晰，数据完整。本研究共筛选出413例CBCT扫描影像，下颌第一前磨牙共计397例794颗，下领第二前磨牙共计385例770颗。

1.2 方法 采用NewTom CBCT（QR s.r.l.，Verona，Italy）对患者进行颌面部扫描，扫描条件：球管电压110 kV，球管电流1～20 mA，曝光时间3.6 s，层间距为0.3 mm。数据经设备自带图像软件NNTViewer作处理分析。记录患者姓名、年龄、性别及牙位等基本信息。3名牙体牙髓科医师对下颌第一前磨牙和下颌第二前磨牙CBCT影像从横断面、冠状面（颊舌向）、矢状面（近远中向）三个维度连续移动观察并记录牙根数目，根面沟位置，根管数目，并采用Vertucci分类法[7]记录根管构型。对横断面根管影像呈C形的根管额外记录。

Vertucci分类法：I型（1-1型）：从髓腔延伸至根尖孔的单一根管；II型（2-1型）：2个分开的根管离开髓腔，然后在根尖孔处融合为1个根管；III型（1-2-1型）：1个根管离开髓腔，在根内分成2个根管，到根尖孔处又合成1个根管；IV型（2-2型）：2个分开的根管，从髓腔延伸至根尖孔；V型（1-2型）：1个根管离开髓腔，在根中1/3处分成2个根管；VI型（2-1-2型）：2个根管离开髓腔，在根内融合，到根尖孔处又分成2个根管；VII型（1-2-1-2型）：1个根管离开髓腔，在根内分开后又融合，到根尖孔处又分成2个根管；VIII型（3-3型）：3个明显的根管，从髓腔延伸至根尖孔；其他：不能归入上述各型者。见图1。

图1 下颌前磨牙根管构型

1.3 统计学处理方法 采用SPSS22.0软件进行数据处理。分别计算双侧下颌前磨牙不同构型根管对称率（对称率=左右对称患者数/该类型患者总数）；采用Fisher’s确切概率法比较各根管构型对称性的差异。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 牙根数目 794颗下颌第一前磨牙中单根牙781颗（占98.36%），双根牙13颗（占1.64%），其中左右两侧同时存在双根4例，未发现三根及以上牙根的牙齿。其牙根对称率为98.74%（392/397）。770颗下颌第二前磨牙均为单根牙，未发现到双根及以上牙根的牙齿。

2.2 根面沟发生情况 794颗下颌第一前磨牙，118颗在牙根近中舌侧观察到根面沟，其中单根管发生率4.31%（30/696），多根管发生率89.80%（88/98）。97颗横断面为C形根管牙齿均观察到根面沟存在。770颗下颌第二前磨牙，5颗在牙根近中舌侧观察到根面沟，其中单根管发生率0.26%（2/766），多根管发生率75.00%（3/4）。

2.3 根管数目及构型 下颌第一前磨牙中单根管（I型）696颗（占87.66%），双根管98颗（占12.34%），其中II型14颗，III型20颗，IV型17颗，V型47颗，未发现3个及以上根管牙齿。所有双根管排列方式均为颊舌向排列。横断面为C形根管共97颗（占12.21%）。下颌第二前磨牙中单根管（I型）766颗（占99.48%），双根管牙4颗（占0.52%），均为颊舌向排列。

2.4 根管对称性 397例下颌第一前磨牙患者中，372例（占93.70%）根管类型呈左右对称。其中，单根管对称率为92.80%，明显高于双根管的60.66%（37/61）。C形根管的对称率为67.24%，5种根管类型（I型、II型、III型、IV型、V型）的根管对称率差异有统计学意义（χ2=52.70，P＜0.05）。385例下颌第二前磨牙患者中，383例（占99.48%）根管类型对称。其中，单根管对称率为99.48%，明显高于多根管的33.33%（1/3）。I型和V型的根管对称率差异有统计学意义（χ2=127.32，P＜0.05）。

3 讨论

CBCT是目前口腔科普遍应用的辅助影像检查手段，在牙体牙髓病学中主要应用于遗漏根管、根管穿孔、根折的诊断、根尖周病变观察、根管疗效评估等方面[8]。CBCT分辨率高、放射剂量小、扫描不破坏样本，配合图像分析软件可以从任意角度观察全牙列牙齿。有研究发现CBCT对根管系统的识别的准确性和作为金标准的透明牙技术是一致的[6，9]。因此CBCT非常适合大样本根管系统形态学及对称性研究。

本研究中98.36%下颌第一前磨牙为单根牙，所有下颌第二前磨牙都是单根牙。这一结果和大部分学者的研究[3-4，10-11]结果相似，总体来说下颌前磨牙以单根为主。同时本研究发现14.86%的下颌第一前磨牙和0.64%的下颌第二前磨牙在近中舌侧发现根面沟，其中多根管牙齿的根面沟发生率远高于单根管牙齿，C形根管牙齿全部都观察到根面沟，提示根面沟的存在和根管解剖变异形成之间存在一定关联。在根管治疗分析X线片时，要注意分辨，避免将根管误认为是根面沟而遗漏治疗。GU等[12]对牙根存在近中发育沟的下颌前磨牙采用Micro-CT扫描，分析根管壁厚度，结果显示与发育沟相对的近中根管壁是所有根管壁中最薄的。鉴于下颌第一前磨牙根面沟和C形根管的高发生率，对下颌第一前磨牙根管预备与桩道预备时，要注意保护近中危险区，避免过度切削牙本质造成根管侧穿。

下颌前磨牙根管系统复杂，不同研究方法得出的结果也不尽相同。LU等[5]用切片法对中国台北人口下颌第一前磨牙进行观察，显示单根管发现率为54%，II型、III型、IV型、C形、环形根管分别为6%、6%、10%、18%、6%。VELMURUGAN等[1]用透明牙法观察印度人下颌第一前磨牙根管构型，结果显示I型占72%，II型占6%，III型占3%，IV型占10%，V型占8%，C形占1%。LIU等[13]用30 μm层厚显微CT观察中国西南人口115颗下颌第一前磨牙，发现65.2%为I型，2.6%为III型，22.6%为V型，0.9%为VII型。本研究发现下颌第一前磨牙87.66%为单根管，双根管发生率12.34%，并以V型发生率最高。下颌第二前磨牙则绝大部分为单根管，双根管发生率远低于下颌第一前磨牙。根管构型的差异可能由种族、地区、基因特征所决定[14]，但是不同研究均显示下颌第一前磨牙根管解剖复杂，多根管检出率较高。在各种根管构型中，V型根管治疗难度最大且发生率最高。本研究观察47颗下颌第一前磨牙V型根管都在主根管中下三分之一处分为颊舌根管，且颊侧根管明显比舌侧根管粗大。并且舌侧根管常常以较大的角度从主根管分出，因此临床如果发现X片根管影像在根中或根尖1/3突然模糊、变窄或消失，需要引起重视，避免因遗漏根管造成治疗失败[2，15]。

C形根管是指根管横断面呈C形的根管系统，主要是由于Hertwig上皮鞘在牙根颊侧或舌侧融合失败所致[16]。有文献将下颌前磨牙C形根管作为Vertucci根管分型的一类进行统计[1，10-11]，发生率1%～2.78%不等；部分文献将C形根管独立统计，其发生率12.36%～18%不等[5，13，17]。但他们都并未对C形根管和Vertucci根管分型关系作出阐释。本研究认为C形根管是根据横断面形态进行定义，而Vertucci分类是根据根管走行对根管构型进行分类，因此统计C形根管发生率时不再纳入Vertucci分类。结果显示下颌第一前磨牙C形根管发生率为12.21%，明显高于第一种统计方法，下颌第二前磨牙未发现C形根管。C形根管系统存在大量不规则区域导致感染难以清理，因此建议根管治疗时对根管峡区用小号器械预备和大量次氯酸钠冲洗，配合超声锉进行根管荡洗获得更好的治疗效果，同时要注意前述近牙根中舌侧的危险区[16]。总之，下颌第一前磨牙C形根管系统发生率高，根管治疗时务必要谨慎小心，否则易造成医源性意外和治疗失败。

综上所述，临床医师对下颌前磨牙进行根管治疗时需要充分认识到其根管系统的复杂性、多样性和对称性。CBCT检查可以提供清晰、准确、可靠的三维影像，可以直观地掌握根管系统的解剖特征，能为临床医师成功完成根管治疗提供指导。