徐海燕

（重庆大学附属肿瘤医院，重庆 400000）

自杀是一种由于自身意识的动作或行为所造成的死亡，而自杀会对家庭、社会、医院造成负面影响，甚至是医疗护理纠份[1]。研究表明，由于诸多原因，恶性肿瘤患者自杀意念发生率较高，是自杀的高危人群[2]。，因此，分析患者的自杀原因，采取积极预防措施，预防自杀，已经势在必行。根因分析法（root cause analysis，RCA）是一种回溯性失误分析工具，分析已发生的不良事件。从错误中找出系统中的弱点并加以矫正，以避免类似事件再发生[3]。现就1例胰腺癌患者外出自杀不良事件，运用RCA 进行分析，具体介绍如下。

1 病例情况

患者陈某，女，63岁。2018年9月26日诊断：胰腺癌、梗阻性黄疸入我科住院治疗。入院查形体消瘦，皮肤巩膜黄染，饮食及睡眠差。疼痛评分2分，心理评分2分，BI90分。入院后完善相关检查，予中药抗肿瘤、营养支持等治疗。拟化疗，患者拒绝化疗。9月29日患者黄疸加重，请肝胆科会诊拟手术胆道支架植入减黄治疗。因假期临近，无法安排手术，建议节后转科治疗。患者继续在我科对症治疗。10月3日8:00夜班护士与白班交接班时未看到患者，8:40输液治疗时患者仍未回病房，责任组长护士立即致电患者，患者电话无人接听。电话联系家属，家属告诉患者未回家。责任组长护士立即通知值班医生、主管医生、科主任及护士长，并和家属一起寻找患者。10:01分患者女儿来电告知患者在江中溺水身亡。

2 运用RCA分析原因

2.1 成立RCA小组

由护理部干事、大科护士长、科护士长、责任医师、护理责任组长、责任护士及夜班护士共7名成员组成RCA小组。小组成员经过查阅病例、访谈家属、护士及病友相关人员、查看监控影像等收集资料，应用事件回顾法，事件发生时间序列表，见表1。

表1 事件发生时间、事件、补充描述

2.2 查找根本原因

小组成员应用头脑风暴，利用思维导向图，从管理因素、患者因素、医护人员因素及环境因素等方面进行剖析。

2.3 确定根本原因

经过RCA分析得出该患者自杀的根本原因是：（1）社会家庭支持系统不良。（2）低年资护士相关知识不足，警惕性差，防范不力。（3）心理管理规范措施落实欠佳。（4）夜间人力资源不足。（5）患者外出管理制度不完善。

3 提出整改措施

3.1 社会家庭系统不良

（1）促进家庭和睦，减少家庭纠纷的发生。

（2）让家属多陪伴患者，生活上给予照顾，精神上给予关心，减少患者单独活动的机会。

（3）鼓励患者多与病友交流，排解不良情绪。

（4）家庭经济困难可以帮患者申请社会募捐，给予经济援助。

3.2 低年资护士相关知识不足，警惕性差，防范不力

（1）组织自杀不良事件的警示教育，提高警惕性，防范自杀事件发生。

（2）组织全科人员培训学习自杀的体征、动机及预防措施的相关知识。

（3）住院患者入院时使用躯体疾病病人自杀危险量表对患者进行自杀风险评估，发现有自杀风险的患者，及时予以对症处理，进行有效干预。

（4）护士加强沟通技巧，多与患者沟通，密切观察患者的情绪变化。

（5）及时解决患者身心痛苦。

（6）管理好病房危险物品、药品等的管理。

3.3 心理管理规范措施落实欠佳。

（1）组织学习恶性肿瘤患者心理护理知识，从而引起医护患多方关注患者的心理。

（2）加强我院心理管理规范学习，要求人人掌握。

（3）及时掌握患者的精神症状及心理状态，准确、动态评估患者心理。

（4）心理高危纳入医护交班内容，全科人员清楚科室心理高危患者情况。

（5）认真落实我院心理管理三层管理模式。

（6）护士长每周不定时督查护士心理管理质量。

3.4 夜间人力资源

（1）科室改变排班模式，在夜班工作高峰时段增加1名护士。

（2）新老护士搭配值班。

3.5 患者外出管理制度不完善。

（1）加强入院宣教，告知患者住院期间不要随意外出。（2）如有需求外出的患者，须经主管医生同意，并签《住院患者离院责任同意书》。（3）科室建立患者去向跟踪调查表，落实患者去向。（4）患者私自外出应立即与患者和家属联系，确认患者去向。（5）发现患者外出异常情况，立即报告医生、院值班、科领导及家属，积极寻找患者，预防患者自杀。（6）加强巡视，多关心患者，不让高危患者单独活动。

4 追踪评价

自2018年10月我科执行改进措施以来，没发生患者自杀不良事件，7例自杀意念高的患者，给予措施，均解除高危风险。护理质量及满意度得到提高。

5 结 论

保障患者安全是医院质量管理的工作重点和难点。有效干预自杀的前提是要了解有关自杀者的特点及自杀有关的危险因素[4]。RCA分析法是协助找出问题的根本原因所在，并采取正确的措施加以完善，作为今后护理安全工作的指导，有利于建立完善的护理体系，可以进一步有效推广。