张红，李伟，文银萍，赵铁葆，宫俊英，赵凯，

白晓旭，刘新青，王春杰，蒲琳倩北京中医药大学房山医院，北京 102400

糖尿病胃轻瘫（diabetic gastroparesis，DGP）是糖尿病常见并发症，占糖尿病患者的40%～75%，症状明显者占10%[1]，常出现呕吐、恶心、早饱、上腹胀满、进食减少等症状[1-2]。DGP 不仅易导致患者血糖水平难以控制，还可引起水电解质失衡、营养不良，易合并失眠，严重影响患者生活质量。目前，DGP治疗方案多在控制血糖的基础上配合促胃肠动力药、辨证使用中药、针药结合等方法，有一定疗效[3-4]。笔者采用蚕沙外熨治疗DGP，观察其对患者临床症状、胃排空率的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016 年1 月－2019 年8 月北京中医药大学房山医院DGP 患者110 例，采用随机数字表法分为观察组和对照组各55 例。2 组一般情况比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。本研究经北京中医药大学房山医院伦理委员会审查批准（FZYLK-2016-017）。

表1 2 组DGP 患者一般资料比较

1.2 西医诊断标准

参照《中国2 型糖尿病防治指南（2013 年版）》[5]制定DGP 诊断标准。①具有糖尿病病史；②彩超检查判定有胃排空延迟；③具有DGP 胃排空延迟的临床症状，如呕吐、恶心；④除外幽门梗阻等器质性病变。具备以上4 项即可明确诊断。

1.3 中医辨证标准

参照《糖尿病中医防治标准》[2]制定中医辨证标准。①肝胃不和证。主症:脘腹胀满/痞闷、恶心呕吐、纳呆嗳气、倦怠乏力、大便不畅/溏薄；次症:得嗳气、矢气则舒；舌脉:舌质淡，苔薄白，脉弦。②痰湿内阻证。主症:脘腹胀满/痞闷、恶心呕吐、纳呆嗳气、倦怠乏力、大便不畅/溏薄；次症:身重肢倦，不思饮食；舌脉:舌体胖大，苔白厚腻，脉濡或滑。

1.4 纳入标准

①符合上述西医诊断标准及中医辨证标准；②年龄40～65 岁；③未服用胃肠动力药物者；④受试者对本研究知情并签署知情同意书。

1.5 排除标准

①合并糖尿病严重并发症，如糖尿病肾病或糖尿病酮症酸中毒者；②有消化道溃疡、幽门梗阻、上消化道占位性病变等上消化道器质性病变者；③有其他器官或系统较严重原发性疾病者；④腹部皮肤疾病，不能配合外熨治疗者。

1.6 脱落、剔除、退出标准

研究过程中失访病例为脱落病例，违反试验方案病例为剔除病例，因各种原因而致患者退出研究的病例为退出病例。所有脱落、剔除、退出病例均做安全性分析。

1.7 治疗方法

2 组均参照《中国2 型糖尿病防治指南（2013 年版）》[5]予基础治疗，包括接受糖尿病宣教、适当运动、控制饮食，合理口服降糖药或胰岛素控制血糖。

观察组在基础治疗同时予蚕沙外熨。黄酒与蚕沙按1∶2 比例进行炒制，之后按5∶1 加入粗盐后装入外熨包，用微波炉加热（50～60 ℃）。患者取仰卧位，将外熨包置于中脘、神阙、关元，点揉熨烫2 次，围绕神阙顺时针烫熨、摩腹1 次，重复上述操作30 次。注意动作轻柔、力度适中，以皮肤微发红、微汗出为宜。20 min/次，1 次/d，疗程2 周，随访2 周。对照组在基础治疗同时予热水袋外熨[6]，温度控制、外熨操作手法、疗程同观察组蚕沙外熨法。

1.8 观察指标

1.8.1 胃轻瘫主要症状指数评分于治疗前及治疗后、随访时观察患者胃轻瘫主要症状指数（GCSI）评分[7]。将胃轻瘫症状（餐后胀满/早饱、恶心呕吐、腹胀）分为无、非常轻微、轻微、中等、严重、非常严重6 个等级，分别计0、1、2、3、4、5 分，分值越高表明症状越严重。

1.8.2 中医症状评分

于治疗前及治疗后、随访时参考《中医病证诊断疗效标准》[8]并结合临床制定DGP 中医症状量化分级评分量表，对主症（脘腹胀满/痞闷、恶心呕吐）、次症（纳呆嗳气、倦怠乏力、大便不畅/溏薄）进行评分。按症状正常或消失、轻度、中度、重度，主症分别计0、2、4、6 分，次症分别计0、1、2、3 分。各项症状得分之和为中医症状总分。

1.8.3 胃排空率于治疗前、治疗后和随访时分别采用彩超检查胃排空率[9]。患者禁食12 h，次日清晨进食显影餐，在进餐后即刻（Dm）和60 min（Dt60），应用胃窦部切面面积显像法，对患者进行胃窦部体表标记。胃排空率（%）＝（Dm－Dt60）÷Dm×100%。

1.8.4 血糖指标于治疗前、治疗后和随访时使用快速血糖仪检查指尖血的空腹血糖（FBG）、餐后2 h 血糖（2 h PBG）水平。于治疗前及随访时应用免疫发光法检测空腹静脉血的糖化血红蛋白（HbA1c）水平。

1.8.5 失眠严重程度指数

于治疗前、治疗后和随访对DGP 合并失眠患者进行失眠严重程度指数（ISI）[10]量表评分。ISI 用于评价患者2 周内的睡眠情况。0～7 分为无失眠，8～14 分为轻度失眠，15～21 分为中度失眠，22～28 分为重度失眠。

1.9 疗效标准

参考《中医病证诊断疗效标准》[8]结合GCSI 评分制定疗效标准。临床治愈:餐后胀满/早饱、恶心呕吐、腹胀症状基本消失，临床疗效指数≥95%；显效:餐后胀满/早饱、恶心呕吐、腹胀症状明显改善，95%＞临床疗效指数≥70%；有效:餐后胀满/早饱、恶心呕吐、腹胀症状有所缓解，70%＞临床疗效指数≥30%；无效:餐后胀满/早饱、恶心呕吐、腹胀症状无缓解，甚或加重，临床疗效指数＜30%。临床疗效指数（%）＝（治疗前评分－治疗后评分）÷治疗前评分×100%。总有效率（%）＝（临床治愈例数＋显效例数＋有效例数）÷总例数×100%。

1.10 统计学方法

采用SPSS20.0 统计软件进行分析。计量资料以—x±s描述，符合正态分布用t检验。计数资料采用卡方检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 完成情况及安全性评价

观察组、对照组分别脱落3、5 例，未影响整体疗效判定。2 组治疗过程中均未发生明显不良反应。

2.2 2 组临床疗效比较

治疗后，观察组总有效率为71.2%（37/52），对照组为62.0%（31/50）；随访时，观察组总有效率为80.8%（42/52），对照组为68.0%（34/50）。观察组疗效均明显优于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 2 组DGP 患者不同时点临床疗效比较（例）

2.3 2 组不同时点胃轻瘫主要症状指数评分比较

与本组治疗前比较，2 组治疗后、随访时餐后胀满/早饱、恶心呕吐、腹胀及总分明显改善（P＜0.05）；2 组治疗后同一时点比较，观察组上述评分明显低于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 2 组DGP 患者不同时点GCSI 评分比较（—x±s，分）

2.4 2 组不同时点中医症状评分比较

与本组治疗前比较，2 组治疗后、随访时脘腹胀满/痞闷、恶心呕吐、纳呆嗳气、倦怠乏力、大便不畅/便溏评分及总分明显降低（P＜0.05）。2 组治疗不同时点比较，观察组治疗后、随访时上述评分明显低于对照组（P＜0.05）。见表4。

表4 2 组DGP 患者不同时点中医症状评分比较（—x±s，分）

2.5 2 组不同时点胃排空率比较

与本组治疗前比较，2 组治疗后、随访时胃排空率明显改善（P＜0.05）；2 组治疗后同一时点比较，观察组治疗后、随访时胃排空率明显高于对照组（P＜0.05）。见表5。

表5 2 组DGP 患者不同时点胃排空率比较（±s，%）

表5 2 组DGP 患者不同时点胃排空率比较（±s，%）

注:与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组同一时点比较，#P＜0.05

组别 例数 治疗前 治疗后 随访时对照组 50 42.87±12.24 50.13±19.53* 51.74±18.68*观察组 52 42.62±16.52 59.73±23.32*# 61.04±19.62*#

2.6 2 组不同时点血糖水平比较

与本组治疗前比较，2 组治疗后、随访时FBG、2 h PBG 水平明显改善（P＜0.05），2 组随访时HbA1c水平无明显改善（P＞0.05）；2 组治疗同一时点比较，观察组FBG、2 h PBG 水平低于对照组（P＜0.05）。见表6。

表6 2 组DGP 患者不同时点FBG、2 h PBG、HbA1c 水平比较（—x±s）

2.7 2 组不同时点失眠严重程度指数比较

2 组共66 例（64.7%）患者存在失眠，观察组失眠率65.4%（34/52），对照组失眠率64.0%（32/50）。与本组治疗前比较，2 组治疗后、随访时ISI 明显改善（P＜0.05）；2 组治疗同一时点比较，观察组ISI明显低于对照组（P＜0.05）。见表7。

表7 2 组DGP 患者不同时点ISI 比较（—x±s，分）

3 讨论

DGP 患者胃排空障碍，导致血糖波动大，药物吸收受到影响，易合并失眠症状，为治疗糖尿病及预防并发症带来挑战[11]。目前，DGP 发病机制尚未明确，主要涉及胃肠激素改变、自主神经病变、Cajal 间质细胞的改变及高血糖、幽门螺杆菌感染、微血管及胃肠平滑肌病变等[12]。西医治疗多用促进胃肠动力药物如多潘立酮、甲氧氯普胺等，但存在不良反应。本病属中医学“痞满”“呕吐”“便秘”“泄泻”等范畴，乃消渴日久，损伤脾胃运化及肝失疏泄功能，导致食积、气滞、痰浊、血瘀、阴伤等阻于中焦脾胃，中焦气机郁闭，脾胃升降运化功能失常。“胃不和则卧不安”，可出现失眠症状。DGP 患者病机关键为胃气不和，治疗上主要以和胃降逆为法[2，13]。

DGP 患者基础病多、服药种类多，采用中医外治法治疗，不仅能减少服药对胃肠道的刺激，还能减轻患者心理负担。笔者在传统熨法基础上使用黄酒炒制蚕沙为外熨介质，同时融入中医腹部导引按摩法。熨法具有温阳散寒、疏通经络、调和阴阳、行气活血等功效[14]。现代研究显示，熨法热刺激可调整皮肤局部的血管、淋巴管扩张，促进血液及淋巴液循环，改善机体代谢，消除炎症反应，提高机体免疫力，调节全身机能，达到促进疾病康复的目的[15]。应用蚕沙外熨法治疗DGP 具有传统熨法的作用，同时具有蚕沙的药效及腹部导引术的作用，三者协同发挥疗效。

蚕沙性味辛、温，归肝、脾、胃经，具有和胃化浊、活血通络、祛风除湿等功效[16]。研究发现，其提取物具有抗肿瘤、改善贫血、抗氧化、消炎抑菌、降血糖等作用[17]。应用黄酒炒制蚕沙，借助黄酒的水谷之气，促进蚕沙药性发散，可促进皮肤吸收，增强药效[18]。在蚕沙外熨同时，融入点揉熨烫中脘、神阙、关元，围绕神阙顺时针进行烫熨、摩腹等中医导引手法。神阙为神气通行之门户，是任脉要穴，有“一穴系全身”之说，外熨神阙可通调全身，起到调理脏腑功能、调畅气机、调节机体平衡的作用[19]。中脘为胃之募穴，处于胃部的体表投射区，有丰富的肋间神经，外熨此穴可反射性地实现对胃肠功能的良性调节作用，起到疏通腹部经络、补气健脾和胃之效[20]。关元是小肠募穴，为人体强壮要穴，有“针必取三里，灸必加关元”之说，外熨此穴可改善DGP 患者腹胀等症状[21]。用蚕沙外熨腹部重要穴位和摩腹过程中，可通过体表皮肤渗入热力与药力，配合导引按摩作用于人体经络，激发经气，调动经脉功能，由经络气血输送热力与药力，循经络皮部-络脉-经脉-脏腑而直至病所，发挥温通经脉、调和气血、调畅气机、调和脏腑，减轻DGP 患者症状的作用[19]。因此，采用黄酒炒制蚕沙加热后进行外熨可改善DGP 患者食积、气滞、痰浊、血瘀、阴伤等病理状态。

本研究显示，2 组均得到较高的有效率，且GCSI评分、中医症状评分、胃排空率、FBG、2 h PBG 和ISI 均较治疗前明显改善（P＜0.05）。观察组GCSI评分、中医症状评分、胃排空率、FBG、2 h PBG 和ISI 改善优于对照组（P＜0.05），表明蚕沙外熨疗效更佳。2 组HbA1c 随访时与治疗前比较差异无统计学意义，且2 组间比较差异无统计学意义（P＜0.05），这与HbA1c 反映患者近期2～3 个月血糖的平均水平有关。2 种方法均有外熨物理治疗、中医导引的治疗作用。蚕沙外熨法同时还有药物治疗作用，可能是疗效优于对照组的原因。

综上所述，蚕沙外熨法能更好地减轻DGP 患者的临床症状，提高其生活质量，疗效显著，患者依从性较好。