郭慧

郑州煤炭工业(集团)有限责任公司总医院妇产科，河南 新密 452371

瘢痕妊娠指剖宫产史女性再次妊娠，胚胎着床于子宫瘢痕处，可引起腹痛、阴道流血，未及时终止妊娠者，可能出现子宫破裂、大出血，威胁孕妇生命[1]。超声监护下清宫术是治疗瘢痕妊娠的重要方法，可有效终止妊娠。但直接进行超声监护下清宫术出血较多，风险较大，需进行清宫术前预处理。甲氨蝶呤可阻止四氢叶酸形成，诱导滋养细胞坏死，终止妊娠。米非司酮可与孕激素受体结合，发挥引产作用。甲氨蝶呤、米非司酮联合预处理有助于终止妊娠，减少清宫术中出血。本研究以我院瘢痕妊娠患者为研究对象，行甲氨蝶呤、米非司酮预处理后超声监护下清宫术治疗，探究其临床疗效，报告如下。

1 资料及方法

1.1 一般资料选取2017年6月至2018年10月我院84例瘢痕妊娠患者，按照治疗方法分组，各42例。预处理后清宫组年龄24～37岁，平均(30.14±2.45)岁；孕周7～15周，平均(11.89±0.84)周；血人绒毛膜促性腺激素(humanchorionic gonadotropin β,β-HCG)水平1357～91680U/L，平均(46520.71±546.68)U/L；距上次剖宫产时间1～ 8年，平均(4.36±0.87)年。单纯清宫组年龄24～ 36岁，平均(29.78±2.36)岁；孕周7～14周，平均(11.76±0.73)周；血β-HCG水平1390～91351U/L，平均(46370.44±557.639) U/ L；距上次剖宫产时间1～7年，平均(4.18±0.79)年。两组基线资料(年龄、孕周、血β-HCG水平、距上次剖宫产时间)均衡可比(P＞0.05)，本研究经我院医学伦理委员会批准。

1.2 入选标准①纳入标准：剖宫产史；生命体征平稳；经阴道彩超、宫腹腔镜检查确诊；患者签署知情同意书。②排除标准：大量腹水；腹痛；阴道活动性出血；凝血功能障碍；血液系统疾病；存在药物使用禁忌；精神异常。

1.3 方法

1.3.1 单纯清宫组 行超声监护下清宫术，监测生命体征，超声监护下器械进入子宫，清除妊娠组织，将标本送检。术后静滴缩宫素(成都市海通药业有限公司，国药准字H51021983)20U+氯化钠溶液(安徽双鹤药业有限责任公司，国药准字H20054037)500mL。

1.3.2 预处理后清宫组 行甲氨蝶呤、米非司酮预处理后超声监护下清宫术治疗，甲氨蝶呤(通化茂祥制药有限公司，国药准字H22022674)联合米非司酮(北京紫竹药业有限公司，国药准字H10950003)治疗，单次肌注甲氨蝶呤50mg/m2，口服米非司酮50mg/ 次，2次/d，服用米非司酮6d，1周后行超声监护下清宫术。

1.4 疗效判定标准[2]治愈：盆腔彩超检查见切口愈合情况良好，无明显病灶，血清β-HCC水平正常；好转：盆腔彩超检查见切口基本愈合，血清β-HCC水平；无效：未达到上述治疗标准；总有效率=治愈率+好转率。

1.5 观察指标①记录对比两组手术出血量、β-HCG恢复正常时间、月经来潮时间、住院时间；②对比两组总有效率；③统计对比两组并发症发生率。

1.6 统计学分析采用SPSS 22.0统计软件分析数据，计量资料(手术出血量、人绒毛膜促性腺激素(β-HCG)恢复正常时间、月经来潮时间、住院时间)用(±s)表示，进行t检验；计数资料(总有效率、并发症发生率)用[例(%)]表示，进行χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术出血量、β-HCG恢复正常时间、月经来潮时间、住院时间预处理后清宫组手术出血量较单纯清宫组低，β-HCG恢复正常时间、月经来潮时间、住院时间较单纯清宫组短(P＜0.05)，见表1。

2.2 总有效率预处理后清宫组总有效率92.48%较单纯清宫组73.81%高(P＜0.05)，见表2。

2.3 并发症发生率预处理后清宫组并发症发生率2.38%与单纯清宫组9.52%对比，差异无统计学意义(P＞0.05)，见表3。

3 讨论

随着我国剖宫产率上升，瘢痕妊娠发生率随之升高[3]。瘢痕妊娠发病机制不明，可能是因为子宫瘢痕处有微小缝隙，胚胎进入缝隙，形成种植，但子宫瘢痕处组织薄弱，随孕周延长，妊娠组织会侵袭子宫血管，可引起血管破裂出血，威胁孕妇生命安全。因此，对瘢痕妊娠患者，应及时终止妊娠，保护患者生命。

表1 两组手术出血量、β-HCG恢复正常时间、月经来潮时间、住院时间对比(±s)

表1 两组手术出血量、β-HCG恢复正常时间、月经来潮时间、住院时间对比(±s)

表2 两组总有效率对比[例(%)]

表3 两组并发症发生率对比[例(%)]

超声是诊断瘢痕妊娠的重要方式，可确定瘢痕妊娠位置、孕囊大小，为清宫术治疗提供引导。超声监护下清宫术虽可有效终止妊娠，但手术出血较多，不利于患者术后恢复。甲氨蝶呤为一种叶酸还原酶抑制剂，可拮抗二氢叶酸还原酶，抑制二氢叶酸向四氢叶酸转化，阻碍一碳基团转移，干扰嘧啶核苷酸、嘌呤核苷酸生物合成，影响滋养细胞增殖，导致绒毛、蜕膜组织坏死，胚胎停止发育[4]。米非司酮为强抗孕激素，可与糖皮质激素受体、孕酮受体结合，抑制孕激素作用，导致绒毛组织缺少血液供应，发生变性、坏死[5]。同时，米非司酮可直接拮抗滋养细胞分化、增殖，加快滋养细胞凋亡。王彦等[6]研究发现，甲氨蝶呤联合米非司酮治疗剖宫产术后瘢痕妊娠，可降低清宫术出血量，缩短住院时间。多项研究显示，甲氨蝶呤联合米非司酮治疗剖宫产切口瘢痕妊娠，临床疗效良好，安全性高[7-8]。本研究结果显示，预处理后清宫组手术出血量低于单纯清宫组，β-HCG恢复正常时间、月经来潮时间、住院时间短于单纯清宫组(P＜0.05)，提示甲氨蝶呤、米非司酮预处理后超声监护下清宫术治疗瘢痕妊娠患者，可减少手术出血，加快患者康复，其原因可能在于经甲氨蝶呤、米非司酮预处理后包块缩小，有利于减小手术切口长度，从而减少术中出血。本研究还显示，预处理后清宫组总有效率92.48%高于单纯清宫组73.81%(P＜0.05)，且两组并发症发生率对比无明显差异(P＞0.05)，说明甲氨蝶呤、米非司酮预处理后超声监护下清宫术治疗瘢痕妊娠患者，能提高治疗效果，具有较高安全性。

综上所述，甲氨蝶呤、米非司酮预处理后超声监护下清宫术治疗瘢痕妊娠患者，疗效显著，可减少手术出血，加快患者康复，具有较高安全性。