喻灿如，柴文，张骥，周超，邹冬琴，谢旭芳

1.江西省人民医院神经内科，江西 南昌 330006；2.南昌大学第一附属医院神经内科，江西 南昌 330006

惊厥性癫痫持续状态(Convulsive Status Epilepticus，CSE)是常见的神经科危重急症之一，其临床主要的表现是反复或持续的惊厥性痫性发作，在我国西南地区其死亡率高达15.8%[1]。持续癫痫发作可进一步诱发脑损害，影响患者预后[2]。既往使用地西泮、苯巴比妥及苯妥英钠等传统抗癫痫药物治疗CSE，对于有慢性肺病且肺功能低下的癫痫患者来说，有加重呼吸抑制的风险。而对一些伴有心脏疾病的老年癫痫患者来说，由于苯妥英钠的药物治疗量特别接近中毒量，所以极难达到适宜剂量，且易导致心律失常，加重心脏损害。故寻找迅速起效、安全可靠，且对于呼吸循环无明显抑制的止惊药是神经科医生的共同目标。

1 资料与方法

1.1 —般资料选择2016年1月至2019年4月在江西省人民医院神经内科住院的120例惊厥性癫痫持续状态患者(年龄18～80岁)作为研究对象，随机分为治疗组及对照组，每组各60名患者。治疗组中男性患者32名，女性患者28名，年龄20～80岁，平均年龄(60.0±15.7)岁，其中60周岁以上的老年患者34例；全面性发作患者51例，局灶性发作患者9例，其中脑卒中后癫痫20例，中枢神经系统感染后癫痫30例，自体免疫性脑炎4例，其他原因6例。对照组中男性患者33名，女性患者27名，年龄19～78岁，平均年龄(57.6±18.4)岁，其中60周岁以上的老年患者33例，全面性发作者56例，部分性发作患者4例，其中脑卒中后癫痫22例，中枢神经系统感染后癫痫28例，自体免疫性脑炎4例，其他原因6例。两组患者年龄、性别、癫痫发作类型、病因等基本资料比较，均无统计学差异(P＞0.05)，诊断均符合以下入组标准和排除标准。

入组标准：一次惊厥性发作持续超过5min或两次及两次以上发作，发作间期意识未能恢复。排除标准：①电解质紊乱(低钙、低镁、低钠)或低血糖引起的癫痫发作；②有潜在的代谢性疾病，随时有可能因为代谢性因素纠正发作终止；③通过长程动态脑电图或视频脑电图证实并非为癫痫发作。

1.2 方法120例随机分为治疗组和对照组，每组各60例，均于入院后详细询问病史，记录患者的病因、性别、年龄、既往病史及用药历史、惊厥发作持续时间、脑电图结果、头颅CT或MRI、心电图结果。每例患者在用药前、用药后每1h(24h内)检查1次意识、心率、呼吸、血压，并对呼吸、心血管等不良反应(如低通气、低血压、心率失常)进行记录。治疗组60例：先以德巴金(丙戊酸钠，Sodium Valproate，VPA)注射液10～15mg/kg负荷量缓慢静推，随后给予1～2mg/(kg·h)维持剂量持续泵入。对照组60例：给予地西泮按10～20mg/次静脉推注，半小时后苯巴比妥按100～200mg/次，肌肉注射Q8h，惊厥完全控制后维持24h后逐渐减量停药。临床发作完全停止，且48h内无复发考虑治疗有效，否则为无效。

1.3 统计学方法采用SPSS19.0软件进行数据处理，计量资料以(±s)表示，进行t检验；计数资料用百分比表示，进行χ2检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗组、对照组疗效的比较在120名CSE患者中，治疗组有效率78.3%，对照组为75%，差异无统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 治疗组、对照组疗效的比较[例(%)]

2.2 老年患者治疗组、对照组疗效的比较在67例大于60周岁的老年患者中，治疗组有效率79.4%，对照组为75.8%,差异无统计学意义(P＞0.05)，见表2。

表2 老年患者治疗组、对照组疗效的比较[例(%)]

2.3 老年患者不良反应比较在67名老年患者中治疗组不良反应发生率2.9%，对照组不良反应发生率27.3%。差异有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

表3 老年患者不良反应的比较[例(%)]

2.4 治疗组中发作持续时间对有效率的影响治疗组60例患者治疗前CSE持续时间≤6h者有效率93.5%，＞6h者有效率62.1%，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表4。

表4 治疗组中发作持续时间对有效率的影响[例(%)]

3 讨论

德巴金(丙戊酸钠，Sodium Valproate，VPA)注射液自二十世纪八十年代在欧洲获准使用后，由于安全性高、疗效显著，成为了临床常用的抗癫痫药物。其主要作用机理与增强γ-氨基丁酸通路及抑制电压敏感性Na+通道有关，静脉给药后可在几分钟内迅速达到稳定的血浆浓度[3]。VPA为水溶性化合物，可以通过血脑屏障进入脑脊液，并对局部组织刺激小，对呼吸及心血管系统无影响，无网状激活系统抑制作用，相比于传统抗癫痫药物，其对行为和认知的影响较小，而且可以自由过渡到维持口服治疗[4,5]。

本临床研究显示，对于CSE患者给予VPA注射液治疗与地西泮联合苯巴比妥传统一线药治疗的疗效相当，这一结果与既往的国内外研究结果相符[6-9]。目前国内对于老年性惊厥性癫痫持续状态的研究较少，本研究对比了两组大于60岁老年患者的疗效，发现并无明显统计学差异。在Nene等[10]的研究中，对于大于60岁老年患者给予丙戊酸钠联合地西泮与左乙拉西坦联合地西泮对比治疗，同样发现疗效无明显差异。在一项关于丙戊酸钠与其他抗癫痫药物治疗癫痫持续状态的疗效Meta分析中，发现丙戊酸钠在联合劳拉西泮治疗时，疗效和左乙拉西坦联合劳拉西泮相当；在和苯巴比妥的疗效对比中发现，治疗CSE时二者无明显差异，而对于复杂部分性发作癫痫持续状态患者，丙戊酸钠疗效优于苯巴比妥[11]。以上研究也证实在治疗癫痫持续状态方面，VPA的疗效并不劣于其他抗癫痫药物。

在安全性方面，使用VPA治疗的67名老年患者中，治疗组中11例既往有肺部和(或)心脏疾患，有1例出现血氧下降，考虑与该患者既往有慢性阻塞性肺病史且继发肺部感染有关。其余10例血压、呼吸、心律及血氧饱和度与用药前比无明显变化。而对照组在使用地西泮联合苯巴比妥治疗后有5例患者出现呼吸节律的变化并伴血氧下降，其中有2例行气管插管；4例患者出现血压下降以及心率变化。在一项关于首剂快速、大剂量静注VPA的耐受性及安全性的研究中，发现VPA有着更好的耐受性，并且对血压影响小[12]。多项Meta分析[9,11,13]都证实与地西泮相比，静脉注射丙戊酸钠治疗CSE风险率明显降低。此外，本研究对治疗组癫痫发作持续时间对疗效的影响也进行了观察，结果发现未超过6h的患者疗效优于超过6h的患者，且持续时间越短，疗效越好，提示早期干预治疗对于预后有很大影响。

综上所述，在惊厥性癫痫持续状态治疗方面，德巴金注射液是一种起效快、安全的广谱抗癫痫药，与地西泮等传统一线抗癫痫药物相比疗效相当。由于其对患者的循环呼吸无抑制作用，可作为老年惊厥性癫痫持续状态患者，尤其是伴有肺部和(或)心血管系统疾病老年患者的首选治疗用药。