席居哲 宋兰君 佘 壮 侯湘铃 彭雅楠 李 妍 左志宏

我想要造一座园,在听得见大江呜咽的地方,取名叫泪园,留给城的儿孙。

我想要起一道碑,在通向遗忘的路口,取名叫哭碑,留给城的儿孙。

——江光荣：《江城记事》2020年3月18日

2020年子鼠新年暴发的新型冠状病毒肺炎(英文名称COVID-19,以下简称新冠肺炎)疫情,截至3月21日14时,全国累计报告确诊新冠肺炎81054例,累计治愈出院病例72244例,累计死亡3261例。①卫生应急办公室：《截止3月21日24时新型冠状病毒肺炎疫情最新情况》,http：//www.nhc.gov.cn/xcs/yqtb/202003/be74d71b2f784cae917cc830f244caa9.shtml.2020年3月22日。这种重大突发公共卫生事件带来的心理冲击几乎无人可以幸免。应对新冠肺炎疫情,在做好医学救治的同时,也要同时关注疫情心理援助。心理援助服务有望减消次生灾害——心理疫情的风险,在抗疫取得阶段性重要成效的时刻,心理服务工作还有较长的路要走。本文基于抗逆力视角,扼要阐释新冠肺炎疫情心理援助的理论模型与实践模式,以期为疫中、疫后及以后重大突发公共卫生事件的心理服务提供一些启示。

一、抗逆力及抗逆力科学

抗逆力(resilience,国内学界或译为心理弹性、心理韧性等),意指曾经历或正经历严重的压力、逆境、巨变或事件,但当事者的身心发展并未受到损伤性影响,甚或愈挫弥坚的现象。②Michael Rutter,"Resilience Reconsidered：Conceptual Considerations,Empirical Findings,and Policy Implications,"in Jack P.Shonkoff andSamuel J.Meisels,ed.,Handbook of Early Childhood Intervention,2nd ed.,New York：Cambridge University Press,2000,pp.651-682.③席居哲、桑标、左志宏：《心理弹性(Resilience)研究的回顾与展望》,《心理科学》2008年第4期。抗逆力反映了人类应对外界或自身变化的积极向上、成功适应的生命能量,被西方的学者称为平凡的魔力(ordinary magic)。④Ann S.Masten,Ordinary Magic：Resilience：Resilience in Development,New York：The Guildford Press,2014,p.26.大量的长期追踪研究发现,那些人生早年阶段曾经历了严重的压力、逆境或事件者,长大成人之后超过一半的人,甚至超过三分之二的人,心理不仅没有出现严重问题,而且心理健康水平还比较高,许多人中老年生活幸福,并得以善终。⑤Emmy E.Werner,"What can we learn about resilience from large-scale longitudinal studies?"in Sam Goldstein and Robert B.Brooks,ed.,Handbook of Resilience in Children,2nd ed.,New York：Springer Science+Business Media,2013,pp.87-102.因此,从Micheal Rutter讨论母爱剥夺结局的多样性开始,越来越多的心理学家“发现”并“认定”了这个平凡但不俗的心理发展力量,促使学界从心理发展影响因素多重性(multifactorial)和结果结局多样性(multifinality)二维多水平聚合线索,还原环境质量与发展后效的全域图景(见图1),在20世纪七八十年代形成颇具影响力的抗逆力研究领域,并在21世纪初成为一门专注于探索人类(个体或社会单元)应对发生在周遭或自身变化的抗逆力科学(science of resilience)。⑥席居哲、左志宏、Wu Wei：《心理韧性研究诸进路》,《心理科学进展》2012年第9期。这不仅是对心理学研究病理传统的一个重要补充,更是一个历史性超越,明确提示了压力、逆境、巨变或事件背景下的积极发展。

抗逆力科学的核心命题是：缘何在经历(了)严重的压力、逆境、巨变或事件,一些人一压就垮,而另一些人,甚至为数众多者却摧而不垮甚或愈挫弥坚呢?⑦席居哲、桑标、左志宏、Wu Wei：《心理弹性儿童的人际关系认知》,《心理发展与教育》2011年第6期。解读此核心命题,赖于对以下问题的系统回答：(1)在遭遇严重的压力、逆境、巨变或事件后,人们的心理会经历什么样的历程,该历程具有什么样的特点?(2)相较于低抗逆力者,高抗逆力者具有什么样的特征,这些特征中,哪些又是最具基础性、支持性的核心特征呢?(3)这些核心特征,对于预防灾变事件后的心理严重不良结果,比如创伤后应激障碍(PTSD),有哪些实践模式启示呢?第一个问题涉及灾变暴发后人们的心理适应及发展的时程特点描述及可能的发展轨迹分群；第二个问题涉及一组高抗逆力者核心心理特征的筛查与确认；第三个问题则涉及如何基于问题二的发现进行心理援助服务,以最大限度催发抗逆力的因素,提高重大灾变背景下人们的抗逆力水平,避免不良心理后果,促进灾后积极心理适应。

图1 压力/逆境/巨变/事件严重程度与心理发展结果的二维多水平全域速览

二、突发重大灾祸对亲历者心理影响的时程分析

虽然目前尚缺乏重大突发公共卫生事件对人们心理影响时程的系统研究文献,但基于以往相关成果,可以大致描绘人们的心理受到这次新冠肺炎疫情冲击后的时程特征。有关这方面的经典理论当以Hans Selye应激三阶段理论为代表,他提出了一般适应综合征(General Adaptation Syndrome,GAS)的应激反应模型(后称为应激反应),用于解释身体对诸如低温、过劳等这样的应激源产生的反应及变化。②Hans Selye,"A Syndrome Produced by Diverse Nocuous Agents,"Nature,vol.138,1936,p.32.虽然学者们发现Selye的应激三阶段理论也可以用到心理应激源甚至像体育训练等这样的领域甚或更宽广的领域,但总体上,这一理论的适用场景是较短时长的反应。③Aaron J.Cunanan,Brad H.DeWeese and John P.Wagle et al.,"The General Adaptation Syndrome：A Foundation for the Concept of Periodization,"Sports Medicine,vol.48,2018,pp.787-797.对于像此次新冠肺炎疫情这样持续时间较长的灾变事件,应激三阶段理论对于解读疫情对人们更长时程心理影响分析的启示价值相对比较有限。

诸如SARS、MERS和这次的新冠肺炎疫情,其应激源不仅具有身体致命性(急促突发),而且疫情防控需要较长时间,SARS和MERS从暴发到根本控制都经历了6个月左右,虽然目前尚无新冠肺炎疫情至少是国别区域(比如中国)的完全控制时间表(因为境外的大范围暴发使防控更具挑战性),但可以确定的是,持续时间不会比SARS和MERS短,这充分提示这类应激源具有累积特性。急促突发加上迁延累积,使得这样的累积性应激(cumulative stress)对心理的冲击更强烈,影响也更深远。因此,颇有必要描绘一个疫情心理影响的时程路线图,以期领航疫情心理服务工作。

有关描述重大灾祸事件对人们心理影响的时程路径模型,Bonanno等人①George A.Bonanno,"Resilience in the Face of Potential Trauma,"Current Directions in Psychological Sceince,vol.14,no.3,pp.135-138.和Masten及同事②Ann S.Masten and J.Obradovic',"Disaster Preparation and Recovery：Lessons form Research on Resilience in Human Development,"Ecology and Socity,vol.13,no.1,2008,p.9③Ann S.Masten,Amy R.Monn and Laura M.Supkoff,"Resilience in Children and Adolescents,"in S.M.Southwick,B.T.Litz and D.Charney et al.,ed.,Resilience and Mental Health：Challenges across Lifespan,Cambridge：Cambridge University Press,2011,pp.103-120.的阐述更为适切和生动,可以用于启发和尝试刻画疫情心理影响的时间演进历程。Bonanno等人的创伤事件后心理适应水平演化模型显示,人们在遭遇创伤性事件后,在较短时间心理社会功能会出现不同程度的水平下滑,但从事件一开始便出现了清晰的人群分野,表现出明确可辨的适应模式：第一类为长期受损型,这些人面对创伤事件,身心功能受到重创,很快出现心理社会机能失调,进入障碍一列并较难回到灾祸事件之前的水平,这一群约占10%～30%；第二类为心理恢复型,这些人在创伤事件暴发伊始经历了身心功能水平的较大幅度下降,但次于长期受损型,而且他们的心理社会功能经历了短期下滑后,经历2年左右的时间会逐渐回到事件前的水平,这一群约占13%～35%；第三类为延迟受损型,这些人与第二类相反,创伤事件发生伊始,其身心功能下滑得比心理恢复型的人少,但随着时间推移,大约2年,他们的身心功能已经很接近于长期受损型的人,这一群约占5%～15%；第四类为抗逆型,他们在重大灾祸事件后心理社会功能有小幅下滑,但幅度小于前述三类群体,并且能够很快回升至事件之前的水平,这就是摧而不垮的高抗逆力者,这一群约占35%～65%。具体见图2-a。

Masten及同事提出了灾祸前后心理适应功能变化时间路径模型,充分考虑到了灾祸之前人们身心功能健康分群(虽然Bonanno等人的模型也考虑到基线效应,但这个模型对灾祸之前的描绘更充分一些),以及不同群体的人在灾祸发生后的适应轨迹。大致来说可以分为8群：Ⅰ为耐挫抗压型(resistance),在重大灾祸期间保持身心完好无损；Ⅱ为延迟坍陷型(delayed breakdown),起初看似耐挫,但随后身心功能崩塌；Ⅲ为正常恢复型(normal recovery),灾祸开始心理社会功能减低,之后逐渐功能复原；Ⅳ为即刻坍陷型(breakdown without recovery),一摧即垮且不会恢复；Ⅴ为积极转化型(positive transformation)之一,是一种愈挫弥坚、高起点的蓬勃态势；Ⅵ为积极转化型之二,是一种起点较低的茁壮成长；Ⅶ为持续适应不良型(persistent maladaptation),心理社会功能一直处在低水平,并出现灾祸创伤问题；Ⅷ为非反应性适应不良(unresponsive maladaptation),因为这些人的日常身心功能极低,创伤事件似对其没有造成什么影响。具体见图2-b。而Masten等所提出的长期逆境对人的心理影响的时程轨迹(图2-c)示意,可用以提示迁延的积累性(比如这次的新冠肺炎疫情)应激源对人的影响更大。这里大致列出了三类人群：耐压抗挫型(A群)、心理恢复型(B群)和创伤后应激障碍(PTSD)型(C群)。

从上述三个时程模型可以看出：(1)几乎所有人(非反应性适应不良者是唯一的例外)在重大突发事件发生后,心理都会受到冲击并产生震荡,这种震荡并不随重大突发事件(比如疫情)的彻底结束而自然停止,事件的心理冲击余波会持续很长一段时间,这提示重大突发事件的心理服务是一项长期的工作；(2)心理适应状况与时间关联甚密,即时间维度信息为区分不同适应亚型提供了最关键指标,这提示重大突发事件的心理服务宜进行人群分类并针对性展开；(3)日常身心功能水平(即基线状态)对于重大突发事件的心理适应有显著预测作用,这提示重大突发事件的心理服务应顾及一个人的日常身心功能状态,不同人群的已有抗逆力水平可为心理服务提供工作基础；(4)高抗逆力者的核心心理特征可为提升其他人群抗逆水平提供重要启示。

图2 遭受重大创伤事件后不同人群心理适应的时间轨迹

不过要指出的是,虽然Bonanno等人和Masten等人模型明确了重大灾祸事件对心理的冲击影响,或者说心理适应的长时历程,但尚缺乏针对类似重大传染疫情心理影响会持续多久的具体数据(图2-c似相对更接近这种模态)。Bonanno等人的模型原型源自他在美国“9·11恐怖袭击”事件前后,对双子座大楼周边曼哈顿街区民众的追踪调查结果。而恐怖袭击与重大传染疫情既有相似性,比如冲击大、创伤性强；也有明显相异点,比如重大传染疫情实际波及人群远比恐怖袭击范围大得多,病毒具有不可见性,哪怕待在一处封闭之地也会担心传染,而最全面的防控比如封城措施对人的影响与恐怖袭击事件也有不同等。不过,SARS、MERS的相关研究数据可以为完善上述模型,更好地描画重大传染疫情的心理影响轨迹提供重要补充。Gardner等对20篇SARS感染者研究文献进行综合分析后提出了一个感染后三阶段心理模型：感染SARS 1个月后主要出现精神失常症状；感染1～6个月主要是恐惧(害怕活不下来及传染他人)；感染6～51个月后主要是污名化感知、低生活质量、心理/情绪困扰以及出现PTSD。①Paula J.Gardner and Parvaneh Moallef,"Psychological Impact on SARS Survivors：Critical Review of the English Language Literature,"Canadian Psychology,vol.56,no.1,2015,pp.123-135.如前所述,虽然从疫情医学防控角度来讲,SARS、MERS疫情从暴发到结束历时6个月左右,但证据显示,疫情对人们的心理影响要比这个时间长得多。比如,SARS疫情之后30个月后,幸存者的抑郁率为15.6%。②Sang Min Lee,Won SubKang and Ah-Rang Cho et al.,"Psychological Impact of the 2015 MERS Outbreak on Hospital Workers and Quarantined Hemodialysis Patients,"Comprehensive Psychiatry,vol.87,2018,123-127.这说明,保守估计,新冠肺炎疫情心理服务工作至少要有3～4年计划。

三、新冠肺炎疫情心理影响的重点人群分析

如前所及,重大传染疫情对心理的影响少有人能够幸免,因此,全面、系统的疫情心理服务工作势在必行。但也要注意到,基于SARS、MERS疫情相关数据资料,有3类重点人群需要予以高度关注,心理抗疫工作的成效赖于对这3类重点人群的心理服务成果。这3类重点人群是：感染幸存者、感染病亡者家属(丧亲者)和抗疫一线医护人员。同时,政府各主要抗疫职责部门工作人员的心理服务也刻不容缓,身处抗疫一线的志愿者群体、一线记者群体等的心理服务也不能缺位,年幼群体(特别是疫孤)、极弱势群体(比如失依儿童/事实无人抚养儿童、孤儿等)更要关怀到位。这些均要求在现有紧急心理援助的基础上,进行更全面、更详细的部署,有序开展更具未来导向的疫情心理服务工作。而2020年3月18日由国家疾病预防控制局发布的《关于印发新冠肺炎疫情心理疏导工作方案的通知》(联防联控机制发〔2020〕34号),可视为疫情心理服务工作安排方面极富意义的标志性文件。下面主要聚焦于这3类重点人群的疫情心理问题进行具体分析。

(一)感染幸存者

感染幸存者(以下简称幸存者),是指感染新冠病毒后经治疗痊愈出院者。他们在疫中和疫后可能出现的心理问题如下：

其一,创伤后应激障碍(PTSD)。研究表明,SARS疫情之后,58.9%的幸存者会出现不同类型的临床心理障碍,其中PTSD发生率最高(25%),四分之一的幸存者会出现PTSD。①Ivan Wing Chit Mak,Chung Ming Chu and Pey Chyou Pan et al.,"Long-Term Psychiatric Morbidities among SARS Survivors,"General Hospital Psychiatry,vol.34,no.4,2009,pp.318-326.PTSD是个体经历、目睹或遭遇到一个或多个涉及自身或他人的实际死亡,或受到死亡的威胁,或严重的伤害,或躯体完整性受到威胁后,所导致的个体延迟出现和持续存在的精神障碍。罹患此次疫情疾病的成人幸存者可能出现创伤性再体验、回避和麻木以及警觉性增高症状；儿童幸存者则可能表现为梦魇、反复扮演创伤性事件,反复玩与创伤有关的主题游戏,面临与疫情相关提示时情绪激动或悲伤等：回避症状表现出分离焦虑、过度黏人,不愿意离开父母；高度警觉症状则表现为过度的惊跳反应、高度警惕、注意障碍、易激惹或暴怒、难入睡等。PTSD对人的心理功能、生理功能、社会功能和脑功能有明显的损伤。

其二,焦虑、抑郁和怨愤。数据显示,SARS疫情之后一个月,幸存者的中重度焦虑率为31.9%,中重度抑郁率为25.8%,30个月后抑郁率仍达15.6%。②Sang Min Lee,Won Sub Kang and Ah-Rang Cho et al.,"Psychological Impact of the 2015 MERS Outbreak on Hospital Workers and Quarantined Hemodialysis Patients,"Comprehensive Psychiatry,vol.87,2018,123-127.焦虑主要表现为无明确客观对象的紧张担心、坐立不安,植物神经功能失调症状,如心悸、手抖、出汗、尿频等,及运动性不安等。抑郁是以持久自发性情绪低落为主要特征的一系列症状,表现为社交能力障碍、不合群、离群、情绪低落、躯体不适、食欲不振等特点,严重者会出现悲观厌世、绝望、幻觉妄想,可伴有严重的自杀意念甚至自杀行为。焦虑与抑郁经常共同出现,给当事人造成极大的痛苦。怨愤包括针对那些传染自己的人、终极的传染源、救助体系的某些工作特征等,怨愤会导致幸存者愤世嫉俗,极端者可能出现反社会行为。

其三,负罪感和内疚感。“侥幸活下来,只是一个开始”,英国作家劳伦斯·冈萨雷斯指出了幸存者的艰难。研究显示,埃博拉疫情幸存者会由于羞愧感和承受可能的谴责而饱受心理痛苦。③Tine Van Bortel,Anoma Basnayake and Fatou Wurie et al.,"Psychosocial Effects of an Ebola Outbreak at Individual,Community and International Levels,"Bulletin of the World Health Organisation,vol.94,no.3,2016,pp.210-214.对于疫情疾患幸存者,被治愈出院是件莫大的幸事,然而,巨大的挑战却在等着他们。那些在疫情早期由于缺乏防护意识的幸存者,会因为自己将病毒传染给他人而自责和内疚；在治疗过程中,幸存者会为自己争占珍贵而有限的救助资源而羞愧；开始心存侥幸隐瞒不报,但后来发病不得不承认实情的幸存者又会因自己的行为而懊悔。对于那些由于自己疏忽大意而导致亲人、朋友患病特别是导致他人最终救治无效而死亡的幸存者,负罪感和内疚感会长久存在,严重者会走向抑郁和自杀。

(二)感染病亡者家属

感染病亡者家属(以下简称丧亲者),是指感染新冠病毒但经治疗无效去世者的家属。这类人群疫中和疫后心理问题及主要表征如下：

其一,延长哀伤障碍(Prolonged Grief Disorder,PGD)。PGD是一种由亲近的人去世引发的病理性哀伤反应。《国际疾病分类(第11版)》(ICD-11,2018)将PGD定义为,在关系亲近的人去世6个月后,个体对死者的想念持续弥漫到生活各个方面,有关死者的一切总是萦绕心头,而这些反应已经严重损害了个体的社会功能,且哀伤反应与所处的社会或文化环境不符。据相关资料,10%～20%的丧亲者会出现PGD,①唐苏勤、何丽、刘博、王建平：《延长哀伤障碍的概念、流行病学和病理机制》,《心理科学进展》2014年第7期。一项刚发表的元分析发现,意外去世者亲人平均有49%的人会出现PGD。②A.A.A.Manik J.Djelantik,Geert E.Smid,and Anna Mroz et al.,"The Prevalence of Prolonged Grief Disorder in Bereaved Individuals Following Unnatural Losses：Syntematic Review and Meta Regression Analysis,"Journal of Affect Disorders,vol.265,2020,pp.146-156.考虑到疫情的心理冲击性及相关其他的同现因素,有理由相信疫情下丧亲者PGD的比例可能会更高。面对重大丧失,人们一般会经历否认、愤怒、讨价还价、沮丧和接受五个阶段,适应性的哀伤表达最终以接受结束,但PGD者往往在前四个阶段间往复徘徊,一直走不出亲人亡故的阴影,“我必须不断悲伤地怀念你,这样才不会忘记你”,表现出持续悲痛、过度怀念、情感失调、严重自责、失去自我,常有跟随逝者一起去的想法,对丧亲者的身心造成严重损伤,严重者会导致当事者自杀。

其二,创伤后应激障碍(PTSD)。丧亲者产生PTSD的原因是,他们短时期内面临着多个创伤性事件,包括亲人去世、病毒感染风险、患者逝去场景等,这会构成累积性的创伤风险。实证研究表明,灾祸发生后丧亲者的PTSD发生率显著高于非丧亲者,比如,地震半年后丧亲组符合PTSD症状诊断标准的比例高达44.4%。意外的突发事件容易造成丧亲者严重的问题,这是因为突发性创伤事件没有给丧亲者足够的应对和处置时间,高达44.5%的丧亲者会出现自杀意念。③袁菌、毛文君、杨德华等：《汶川地震丧亲与非丧亲者创伤后应激障碍焦虑和抑郁情绪的对比研究》,《中华行为医学与脑科学杂志》2009年第12期。这提示疫情后丧亲者的心理干预工作须扎实到位,预防PTSD的出现。

其三,焦虑、抑郁、怨愤和内疚。调查数据显示,突发性创伤事件导致亲人死亡的成人家属,中重度焦虑发生率为44.4%,中重度抑郁发生率为55.5%。④袁菌、毛文君、杨德华等：《汶川地震丧亲与非丧亲者创伤后应激障碍焦虑和抑郁情绪的对比研究》,《中华行为医学与脑科学杂志》2009年第12期。丧亲者不仅会有较长时间失眠、噩梦、食欲不振,还会出现麻木、冷淡和非现实感(拒绝接受亲人亡故事实)。他们更易轻信阴谋论。对给亲人传染病毒者感到怨愤,对救助治疗无效感到愤怒。若是自己传染给亲人的,又会充满内疚和自责,对自己疏于防护的行为感到悔恨,希望逝去的是自己而不是亡故的亲人。这种复杂的情绪若得不到及时有效的干预,丧亲者有走向自杀的高风险。

(三)一线医护人员

抗疫一线的医护工作者被称为“最美逆行者”。这类人群可能出现的疫情心理问题如下：

其一,创伤后应激障碍(PTSD)。抗疫一线医护人员在与死神争分夺秒、抢救生命的同时,目睹到大量新冠肺炎重症患者的临床反应和临终状态,长时间密集的突发创伤性事件,对他们的心理是极大的挑战,而高强度的工作负荷、休整不够、突发任务多等,更增加了医护人员罹患PTSD的风险。一项两时点研究显示,执行过MERS相关任务的医护人员,即使在经历了一段时间后,依然存在发生PTSD的高风险；①Sang Min Lee,Won Sub Kang and Ah-Rang Cho et al.,"Psychological Impact of the 2015 MERS Outbreak on Hospital Workers and Quarantined Hemodialysis Patients,"Comprehensive Psychiatry,vol.87,2018,123-127.证据提示,在SARS病房高风险场所的工作者,其罹患高水平PTSD症状的可能性是没有这些暴露者的2～3倍。②Kitty K.Wu,Sumee K.Chan and Tracy M.Ma,"Posttraumatic Stress,Anxiety,and Depression in Survivors of Severe Acute Respiratory Syndrome(SARS),"Journal of Traumatic Stress,vol.18,no.1,2005,pp.39-42.这些充分说明,疫情暴发后对医护人员进行及时和持续心理干预极其重要。

其二,焦虑、抑郁和恐惧。数据显示,在SARS疫情结束6个月后,17.7%的医护人员存在与疫情相关的心理问题；③K.Y.Tham,Y.H.Tan and O.H.Loh et al.,"Psychological Morbidity among Emergency Department Doctors and Nurses after the SARS Outbreak,"Hong Kong Journal of Emergency Medicince,vol.12,no.4,2005,pp.215-223.另有研究表明,相较于医生,护士存在心理问题的可能性会更高。④Leslie A.Nickell,Eric J.Crighton and C.Shawn Tracy et al.,"Psychosocial Effects of SARS on Hospital Staff：Survey of a Large Tertiary Care Institution,"CMAJ：Canadian Medical Association Journal,vol.170,no.5,2004,pp.793-798.疫情后医护人员的焦虑会表现为经常性或持续性地出现莫名其妙的紧张不安,注意力不能集中或不能长时间集中,整天忙碌却不知道在做什么,无法放松,会出现失眠、头痛、头昏、眼花等躯体症状。抑郁表现为感受不到生活和工作中的乐趣、无精打采、无价值感、无助感、绝望感和自暴自弃等。恐惧症状包括谈“疫”色变,害怕去医院上班,看到防护服、护目镜等防护设备感到有一种按捺不住的害怕。有证据显示,SARS疫情结束后,医护人员在症状自评量表(SCL-90)“恐怖”上的得分仍然显著高于常模。⑤汪卫东、伍昱、张林等：《230例SARS医疗队医务人员症状自评量表因子特点分析》,《中国行为医学科学》2004年第4期。这些情绪会严重影响医护人员在疫情后的生活质量、社会功能和工作效能。

其三,无力感和内疚感、倦怠感。面对突如其来的新冠肺炎疫情,医护人员常常因为不能成功治愈感染者而感到无力,也因此会感到内疚,并对自己所从事的专业和职业的价值产生不断的质疑,更由此而发展出职业倦怠,表现为对职业的情感耗竭、去人格化和愤世嫉俗。这会成为医护人员专业发展中的桎梏。

表1扼要总结了3类重点人群容易出现的心理问题及具体表征。

表1 重大创伤事件下幸存者、丧亲者及一线医护工作者易出现的心理问题速览

续表

四、高抗逆力者的核心心理特征及心理服务启示

高抗逆者的心理-社会-生物标记一直是抗逆力科学研究者努力探寻的重点。如果找寻到高抗逆力者的这些标记,一方面便于对这群人进行系统画像(profiling),另一方面可以作为提升其他人群抗逆力的参考框架,为心理服务的工作提示着力点。学界以心理发展的系统理论(Developmental System Theory,DST)为指导,基于因素相互作用的视角,在保护性因素与风险性因素博弈的框架下,兼顾环境特征及个体特征进行了相应高抗逆力者的特征梳理。Masten将这些抗逆力相关因素称作“清单”。不同清单的框架线索并不一致,这主要是因为并不能找到一个所谓黄金标准对个体赖以生存的生态系统进行解析。有人从环境因素、人际和社会因素、个体因素这样生态系统水平进行划分；①Jeffrey M.Jenson and Mark W.Fraser,Social Policy for Children and Families：A Risk and Resilience Perspective,3rd ed.,SAGE Publications,Inc.,2017,p.25.有人则聚焦于适应系统,从依恋系统、中枢神经系统、动机与奖赏系统、灵性与文化信念系统、教育系统和社区系统等进行“制单”,这是学者Masten二三十年来反复确认的结果①Ann S.Masten,Ordinary Magic：Resilience in Development,New York：The Guildford Press,2014,p.148.；也有汇集了多个学者的发现进行更具综合性的抗逆力因素清单。②席居哲、左志宏：《抗逆力(Resilience)研究需识别之诸效应》,《首都师范大学学报》(社会科学版)2014年第1期。不过,根据心理发展的系统理论(DST),诸多因素中,个体的抗逆特征即心理标记最为重要。③席居哲、左志宏、桑标：《心理韧性儿童的社会能力自我觉知》,《心理学报》2011年第9期。在发生重大突发公共卫生事件背景下,当因防控需要社区执行严格防护措施的时候,个体应对特征特别是核心抗逆心理标记是最具应对启发价值的。基于重大突发公共卫生事件的巨大心理冲击特点和DST理论对个体核心应对力量的重视,借鉴已有文献所作的梳理,特别是Masten据系统划分而列的清单,并考虑到重大突发公共卫生事件背景下人们自助和专业援助的简捷启发性,颇有必要提出一个核心抗逆因素清单,以指导重大突发事件下的心理服务。表2即尝试列出了这些关键支撑性的心理标记,也可称为重大突发事件背景下高抗逆力者的核心心理特征。

表2 重大突发公共卫生事件下高抗逆力者的核心心理特征清单

重大突发事件的属性决定了要在学者们确认的清单基础上再予精简,找出那些与重大突发公共卫生事件成功应对更加契合的核心心理特征。表2中所列的接纳变化、情绪调节好、坚毅和乐观、计划和行动,是我们在重大突发公共卫生事件下,基于“灾变冲击——应对掌控”的适应框架提出来的。SARS、MERS及这次的新冠肺炎疫情给人们的心理造成剧烈震荡,而个体的灵性与文化信念系统首当其冲,这种情况下,如何基于现有条件进行应对和掌控就显得极为重要。重大突发公共卫生事件会带来巨变,打破原有的生活秩序,引发生活环境、生活方式等一系列的改变。如何应对巨大的灾变呢?中国古人最初用“顺变”来描述居丧者对亲人亡故的适应,“丧礼,哀戚之至也；节哀,顺变也”(《礼记·檀弓下》),后逐渐用来指“顺变达权”,即随着变化而调整。现在西方学者也发现,接纳变化、对变化保持开放是心理力量的重要来源,这方面的实证研究正在展开。④Annamaria Di Fabio and Alessio Gori,"Developing a New Instrument for Assessing Acceptance of Change,"Frontiers in Psychology,vol.7,2016,pp.1-10.有学者从变化倾向、变化支持、变化寻求、积极反应、灵活认知等方面来解析“接纳变化”,但这个解释中明显缺少了东方的顺变智慧,即兼顾多面看整体,比如中文“危机”一词意味着“危险”中蕴含着“机遇”(这一提法为多位西方学者所借引),也因此,这种对顺变的测量探索极具价值和意义。

灾祸和巨变直接带来的就是情绪变化,重大突发公共卫生事件会引发一系列的情绪波动,表现为一组负性情绪水平升高,包括焦虑、恐惧、愤怒、抑郁、担忧、恐慌、无聊、倦怠、失望和内疚等。从已有的针对SARS、MERS、埃博拉等大型传染病暴发时期的公众情绪的研究结果来看,恐慌和愤怒是最常出现的情绪,这两类情绪在通过问卷调查得到的结果中占比较高。其次,常被已有研究讨论的是伤心、震惊还有焦虑。①Jingcheng Du,Lu Tang and Yang Xiang et al,"Public Perception analysis of Tweets during the 2015 Measles Outbreak：Comparative Study Using Convolutional Neural Network Models,"Journal of Medical Internet Research,vol.20,no.7,2018.一项研究抓取了MERS、埃博拉期间各种社交媒体上的文本进行分析,发现同样是负性情绪(焦虑、恐惧)占比远高于正性情绪(平静、镇定)。②J.Song,T.M.Song and D.C.Seo et al.,"Social Big Data Analysis of Information Spread and Perceived Infection Risk during the 2015 Middle East Respiratory Syndrome Outbreak in South Korea,"CyberPsychology,Behavior and Social Networking,vol.20,no.1,2018,pp.22-29.类似的新冠肺炎疫情,严格的防控使人们长时间封闭在家,这种情况很容易催发焦虑和无聊。顺便提一句,目前尚缺乏对重大突发公共卫生事件人们的情绪地图研究以及该地图在时程上的变迁研究。这个话题很重要,描绘清楚疫情下不同人群的主导情绪,有利于进行高效的情绪状态测量,也有助于心理服务工作有效的针对性开展。研究证明,在面临严重压力/逆境时,高抗逆力水平者最明显的情绪特征是会通过生成正性情绪以对抗不利处境的消极影响,正性情绪有助于个体的有效应对,保持和增进身心健康,此即正性情绪的“扩展与建构”功能。③Michele M.Tugade and Babara L.Fredrickson,"Resilient Individuals Use Positive Emotions to Bounce back from Negative Emotional Experiences,"Journal of Personality and Social Psychology,vol.86,no.2,2004,pp.320-333.因此,情绪调节能力是非常关键的个体抗逆因素,如果个体缺乏有效的情绪调节,将会饱受负性情绪的困扰,进而引发创伤。④Martin E.P.Seligman.Flourish：A Visionary New Understanding of Happiness and Well-Being,New York：Simon&Schuster,2011.

在遭遇重大突发公共卫生事件时,为何坚毅和乐观非常重要?坚毅(grit)作为积极心理学一个相对较新的概念,由Duckworth等提出,将其定义为对长期目标的坚持和热情,并将其分为努力坚持(PE)和兴趣一致(CI)。⑤Angela L.Duckworth,Christopher Peterson and M.D.Matthews et al."Grit：Perseverance and Passion for Long-Term Goals,"Journal of Personality and Social Psychology,vol.92,2007,pp.1087-1101.PE意指个体面对逆境、挫败等百折不挠、努力应对；而CI则指对长期目标持有一如既往的兴趣和热情。乐观被定义为对好结果的广泛预期,指引个体采取持续不懈的行动去实现目标,被视为心理资本的四大重要构件之一。⑥Fred Luthans,Gretchen R.Vogelgsang and Pual B.Lester,"Developing the Psychological Capital of Resiliency,"Human Resource Development Review,vol.5,no.1,2006,pp.25-44.可见,坚毅和乐观是个体在艰难困苦中不断前行的支撑性心理品质,具有鲜明的未来取向和主动应对导向。研究发现,作为抗逆力的重要指征,个体借由坚毅和乐观,在严重压力和逆境面前保持正常身心功能,并防止出现创伤后应激障碍(PTSD)。⑦Mandi Musso,Danielle Tatum,Diana Hamer et al.,"The Relationship between Grit and Resilience in Emergency Medical Service Personnel,"Ochsner Journal,vol.19,no.3,2019,pp.199-203.可见,在重大突发公共卫生事件应对中,应注重培育坚毅和乐观的心理品质。

遭遇重大突发公共卫生事件,人们的生活秩序被打破,计划性和行动力是重整秩序的重要心理基础。高抗逆力者在面对灾祸和逆境时,富于计划性,并善于将计划付诸行动,这不仅有利于成功应对,更有利于他们迎难而上,取得成功。计划性和行动力反映了一个人高水平的自控力和自主性,是未来取向动机(future motivation)的关键表征,这是应对的执行层面。⑧Ann S.Masten,Ordinary Magic：Resilience in Development,New York：The Guildfor Press,2004,pp.77-78.计划性和行动力可以让一个人在面对重大突发事件时,能够临危不乱、从容不迫,更能让当事者有机会构建应对资源,是个体足智多谋(resourcefulness)的表现。计划性和行动力不仅为个体在面对重大灾变事件时撑开了一个喘息空间,更能经由秩序感的获得,让个体以有序的行为序列来应对重大突发事件带来的“一团糟”的局面。因此,引导计划性和行动力也是增进重大突发公共卫生事件下人们抗逆力的关键着力点。考虑到这个方面与秩序感的紧密关联,以及心理服务实践效果评估的内在需要,颇有必要进行秩序感问卷的研制工作。

五、以提升抗逆力为目标的疫情心理服务实践要点

(一)提高顺变力

变化是生活中不变的日常,哲学家赫拉克利特(Heraclitus)曾言,“唯一不变的是变的本身”。人们期待变好,不希望变坏。但好与坏,有时是超出人们能力范围的。顺应变化、接纳变化是最简单的生存智慧。前已述及,中国人“顺变”的智慧很早就被载录于《礼记》中,西方这样的思想则成为权变(contingency)管理理论的重要基础。①Volker M.Grötsch,Constantin Blome&Martin C.Schleper,"Antecedents of Proactive Supply Chain Risk Management：A Contingency Theory Perspective,"International Journal of Production Research,vol.51,no.10,2013,pp.2842-2867.生命故事启迪法最易提升人的顺变力,比如,种子长成大树(变)→大树老枯逝去(再变)→大树的种子又长成大树(又变)；虫卵变为蝴蝶(变)→蝴蝶老去(再变)→蝴蝶产的卵又长大破茧成蝶(又变)；小宝宝长大成人(变)→成人暮老故逝(再变)→下一代又长大成人(又变)。自然界的原型最具影响力,我们人类的知识都是从这些原型开始又回到自然界的。这种生命启迪简洁而有力,容易引发共鸣,使人意识到自身存在于一个常变的周遭中,认同了这一点,就能够做到接纳变化而不是抗拒变化,这就为重大灾变事件下的人们赢来了积极应对的机会和成功适应的支点。

(二)提升正性情绪

采用情绪计时法进行的实验研究发现,分别受到负性情绪和正性情绪激活后,与低抗逆力者相比,高抗逆力者在严重压力/逆境面前,并非必然表现为负性情绪水平更低(虽然单一时点研究证明后者日常负性情绪水平更低),而是表现为更高水平的正性情绪激活、更长时间的正性情绪保持,以及更快从负性情绪谷底弹回。②席居哲、左志宏、唐晓艳、马伟军：《高心理弹性者情绪唤起反应变化的时间动态特征：行为学证据》,《华东师范大学学报》(教育科学版)2015年第3期。从心理服务工作的“可做”“能做”角度看,通过简捷便宜的正性情绪引发技术传播,利于重大突发公共卫生事件下提升民众的正性情绪,改善情绪平衡度,使他们更具积极应对技巧。实践证明,调适诸如恐慌、焦虑、无聊、怨愤、抑郁等负性情绪,引发正性情绪,一些诸如快速搓手、拍手、抓握手、指尖叩敲头部、揉搓耳朵、抚提脸部,以及类似“蝴蝶拍”这样的微运动颇受欢迎,做了即可及时获益,收效很明显。而今,一个被称为肌动学(kinesiology)的领域悄然兴起,肌动法被证明为颇为有效、便捷的情绪改善技术。③David E.Conroy,Charles H.Hillman and C.M.Janelle et al.,"New Directions for Emotion Research in Kinesiology,"Journal of Sport and Exercise Psychology,S16,2003,pp.25.在日本起步、逐渐影响日盛的临床动作法(Clinical Dohsalogy),也证实了这些肌肉微动作可以明显改善心理感受。④金野、吕欣：《关于日本临床动作法的介绍》,《现代特殊教育》2001第9期。⑤不少研究文献可参见日本临床动作学会网站,网址：https：//www.dohsa.jp/gakkaishi.前述接纳变化最直接的结果之一就是提升情绪的稳定性,这是核心自我评价(CSE)的重要构件。

(三)提振坚毅和乐观

告知自己或告知他人要坚毅和乐观,这是艰难困苦情境中最为常见的鼓舞、励志方式,但有学者指出这未必是一个好策略。⑥Susan Polirstok,"Strategies to Improve Academic Achievement in Secondary School Students：Perspective on Grit and Mindset,"Sage Open,vol.7,no.4,2017.虽然相互抱团取暖可以获得支持的力量,但若能在其中加入一些技术,则效果会好很多。尽管目前尚缺乏重大突发公共卫生事件下如何提振坚毅和乐观的直接研究证据,但梳理已有文献不难得到启发：分享疫情应对故事(coping stories)有利于获得坚毅和力量。比如,可以通过以下程序进行应对疫情故事交流：讨论现状或问题→锚定挑战点或难点→选择合宜的感受或行动→评估觉得有效、成功应对的方法→走向更有效能的应对。这种疫情应对故事不仅可以用在家庭团体中,也可以用在自我对话中。同时,在疫情中保持阅读的习惯非常有益。阅读经典(而非碎片化阅读,囿于篇幅,这里不拟讨论)不仅可以让人心绪安稳,暂时从疫情关注中抽离出来,阅读还可以让人获取灾变应对的榜样,进而反思人生的厚度与存在的价值和意义,会产生对生命生活的渴望并充满动力。①Carrie Ryan,"Reading and Wellbeing in Old Age,"Anthropology and Aging,vol.40,no.2,2019,pp.67-71.阅读不仅是个人的活动,也可以成为一家人的共同活动,一人读书、全家受益的方式值得在共克时艰的疫情中大力倡导。②Francis A.Neelon,"Enjoying and Enduring：Groups Reading aloud for Wellbeing,"Lancet,vol.373,2009,pp.1339-1340.亲子绘本阅读,特别是在绘本阅读中加入一些片断化的小游戏,也是值得推荐的应对疫情的健康亲子/家庭活动。③席居哲、周文颖、左志宏：《融合游戏与绘本发展情绪社会性——游戏式绘本指导阅读促进幼儿情绪社会性发展的实证研究》,《首都师范大学学报》(社会科学版)2018年第4期。总之,在重大突发公共卫生事件下,引导大众阅读经典等是可以提供应对智慧的活动,能够有效提振坚毅和乐观。

(四)提拔计划性和行动力

证据表明,创伤后应激障碍(PTSD)者存在比较突出的计划策略问题,④Beata Pastwa-Wojciechowska,Maria KaŸmierczak,and Magdalena Błaz˙ek,"Self-Esteem and Styles off Coping with Stress versus Strategies of Planning in People with Psychopathic Personality Disorders,"Medical Science Monitor,vol.18,no.2,2012,pp.CR119-124.这提示增进计划性和行动力对于预防PTSD有明确意义。缺乏计划或计划过多以及拖延,均是执行性和行动力的掣肘因素。因此,需要引导大众制订清晰的计划,行动才有高效。计划不宜过大,宜在兼顾中长目标时,重在短期目标的实现(比如今天读多少页的书),及时检查和评估计划执行情况。在重大突发公共卫生事件发生后,原来在家中影响计划性和行动力的因素会依然存在,系统检视这些因素,有利于提拔计划性和行动力。比如,看手机、电视的时间是否过长,作息是否有规律,做事情时是否营造了一个相对不受打扰的空间,是否需要其他人的配合但未予告知等。当然,还要提醒大众不要自我设限,证据显示自我妨碍往往会导致计划难以执行。⑤李丹妮、席居哲、左志宏：《学业自我障碍：为何发生及如何预防?》,《中国临床心理学杂志》2015年第6期。高自我妨碍者会因为过度退缩和关注负性信息而影响自己的应对效能。⑥Miron Zuckerman,Suzanne Kieffer and Raymond Knee,"Consequences of Self-Handicapping：Effect on Coping,Academic Performance,and Adjustment,"Journal of Personality and Social Psychology,vol.74,no.6,1998,pp.1619-1628.是否存在自我妨碍,也是需要审视的。在提供大众化的心理服务时,也宜提醒将这些可能的影响因素一一解决,这样计划性和行动力才会有一个明显提升,进而提升自控力和掌握感,持续推高抗逆力水平。

(五)以科普促自助

由于重大突发公共卫生事件几乎对所有人都造成心理冲击,从兼顾心理服务效率和效果考虑,以科普促自助是一种最简宜、直接的可行工作途径。依托于现在的“互联网+”,科普促自助的形式分外便捷。科普内容要让公众知晓,需要从去学术化、朗朗上口、分群发放等几个角度通盘考虑。既要做到全覆盖,又要防止烦琐、晦涩,喜闻乐见、图文并茂又不失严谨,这些要素可以提升民众对心理自我防控建议的依从性。这次新冠肺炎疫情暴发后,广大心理学工作者积极行动起来,编撰并出版了多本自助手册。从编写到出版,效率极高,刷新了书籍出版印刷的历史。各大媒体平台也都及时大面积免费投放这些防护手册,有涉及病毒知识的,有涉及心理防护的。涉及心理服务的,有华东师范大学心理与认知科学学院专家组编写的《疫路以防：用温暖照亮前方》,北京师范大学王建平主编的《应对新冠肺炎心理自助手册》等。我们也制作了《游戏式亲子绘本阅读指导课纲：新冠疫情特别版》,便于家长伴读绘本时,既了解疫情防控内容,又增进阅读的体验感,增加亲子之间的亲密度。同时,为了让公众易于掌握和实践心理防护科学知识,我们编撰了“抗逆力增进三字经”,将上述四方面的核心心理特征纳入其中。目前有两个版本：大众版和学生版。具体见表3。

表3 重大突发公共卫生事件下抗逆力增进三字经① 相应视频与详细解说文字见《解放日报》上观新闻：https：//web.shobserver.com/wxShare/html/220482.htm.

六、小结与展望

重大突发公共卫生事件是一种严重的累积性创伤事件,这种应激源对人的身心带来了极大的挑战。新冠肺炎疫情不仅对感染者的身体造成威胁,也对几乎所有人的心理带来冲击。心理学中摧而不垮甚或愈挫弥坚的抗逆力领域研究成果,对于如何做好疫情中心理防护和疫后心理疫情预防提供了重要的理论与实践启示。为何曾经历或正经历严重压力、逆境、灾变或事件,有些人败下阵来,而另一些为数不少者却身心健康实现了创伤后成长(Post Trauma Growth,PTG)呢?围绕这一抗逆力核心科学命题的研究,致力于发现那些高抗逆力者的重要因子清单。高抗逆力者的心理特征为提升重大突发公共卫生事件下人们的抗逆力,实现积极而成功的心理应对提供了证据启示。基于重大突发公共卫生事件的巨大心理冲击特点和心理发展的系统理论(DST)对个体核心应对力量的重视,有必要对抗逆力重要因子清单进行进一步的梳理和精简,以更适合开展疫情心理服务。本文在前人研究的基础上,确定了高抗逆力者的四大核心心理特征,即接纳变化、情绪调适好、坚毅和乐观、计划性和行动力。这自然也构成了重大突发公共卫生事件下对重点人群(幸存者、丧亲者和一线医护人员)的心理援助/干预,以及更大范围的公众疫情心理服务的工作基点。循此,将紧急援助与长远持续工作相结合,将预防与干预相结合,处置问题与引发积极力量相结合,促成个体内部以及个体与所嵌入的生态系统诸因素水平间的积极建构,可以有效而持续地增进疫情中人们的抗逆力水平,防止出现灾后心理疫情。

以下问题的解决将会更好地提升重大突发公共卫生事件下人们的抗逆力：(1)要尽快做好对顺应变化、疫情特定情绪地图、坚毅乐观(这方面的测量尚较一般化)、计划性、秩序感等几个关键构念的测量研究,为疫情心理防护工作提供工具基础；(2)制定至少3～4年的疫后心理服务计划,以减少PTSD及PGD的发生,促进更多人实现PTG；(3)对不同群体开展相应针对性的心理服务,在科普促自助的基础上,重点做好幸存者、丧亲者和一线医护者的心理服务工作,提升他们的抗逆水平。当前,国内新冠肺炎疫情全面向好,但处理疫情带来的创伤工作还远没有结束,心理服务工作任重而道远。如本文开头所引用的《江城记事》诗句,它生动地提示了一种集体表达哀伤的建设性进路,这在当前不仅重要,更显迫切。