周 妮

（盖州市妇幼保健院，辽宁 盖州 115200）

世界卫生组织统计数据显示：每年全球约有4800万的女性进行人工流产，而我国每年人工流产次数多达1300万，位居世界第一，其中25岁以下青少年占一半以上[1]。据卫生部统计，在我国逐年上升的人工流产数量之中，未生育女性比例高，其中约有1/3以上是初孕妇女，这一人群将来以后还要面临着生育问题，已经引起社会和医务工作者广泛关注[1]。人工流产（人流）作为意外妊娠及避孕失败的补救措施。相对于经阴道产妇女早孕人工流产，未产妇宫颈坚韧、宫口紧，特别是青春期女孩内生殖器未完全发育成熟，宫颈组织弹性差，宫颈扩张困难使人工流产难度加大。此外还有一部分选择性剖宫产生育的妇女，如果出现非意愿妊娠，宫颈未经过产程扩张，并且因为剖宫产手术使得宫颈变长，宫颈解剖位置不同程度发生改变等原因，进行人工流产手术时扩张宫颈也较为困难。宫颈扩张困难不仅使手术时间明显延长，还会造成宫颈宫腔粘连、子宫穿孔、吸宫不全，流血量多、感染、不孕等并发症发生概率明显增加。宫颈扩张困难造成的手术时间延长，术中麻醉药丙泊酚（不良反应抑制呼吸心跳）药量的追加都不同程度增加了手术风险，这些都对未产妇的生育能力及身心健康带来很大的伤害，需要我们进一步探索和研究安全、有效、损伤小的一系列手术措施，保护未产妇生殖健康，近年来，我院采用米索前列醇应用于未产妇超导可视无痛人流术取得满意效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选取本院妇科门诊自2018年1月至2019年2月接诊的自愿接受无痛人流的早孕未产妇160例。随机分成观察组和对照组，各80例。观察组未产妇早孕45例，择期剖宫产早孕妇女35例；对照组未产妇早孕43例，择期剖宫产早孕妇女37例。观察组年龄19～37岁，平均年龄（23.58±3.50）岁，体质量（61.83±9.30）kg，停经6～9周，平均停经（7.1±0.6）周，孕囊大小约1.8～4.0 cm，平均大小为（2.56±0.58）cm；对照组年龄18～39（22.71±3.38）岁；体质量（63.72±8.41）kg，停经5～8周，平均停经（6.9±0.7）周，孕囊大小1.6～3.8 cm，平均大小（2.51±0.57）cm。160例上述指标两组比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法：孕妇均通过阴式彩超检查确诊为宫内早孕，择期剖宫产孕妇排除瘢痕处妊娠，同时进行心电图、血常规、凝血四项、阴道分泌物等各项检查，无药物过敏史、无人流禁忌证及麻醉禁忌证。患者全部知情同意。术前6 h禁食水。观察组于术前1～2 h由妇科护士阴道后穹隆内置生理盐水润湿的米索前列醇0.4 mg后，于观察室休息，个别孕妇有发冷和轻微腹痛腹泻，无需处理；对照组不用米索前列醇。手术和麻醉由指定的专人操作。受术者入手术室后取膀胱结石位，同时进行心电监护，鼻导管低流量吸氧，并建立静脉通道。由麻醉师静脉注射芬太尼50 μg，丙泊酚2.5mg/kg，总量不大于150 mg。同时术者碘伏按照顺序消毒外阴和阴道，铺消毒巾，术者再次检查子宫位置、大小及附件情况[2]。待患者意识消失后即开始手术，术者用窥阴器暴露宫颈并消毒，宫颈钳夹持宫颈前唇后[2]，在超声引导监视下探宫腔、扩张宫颈，术者边操作边观察超声显示屏幕，边掌握器械在宫腔内操作情况。根据宫颈扩张情况及孕囊大小选择吸管，将吸管开口处对准孕囊，启动负压吸引机，宫腔内上下移动吸管将孕囊吸入吸管并吸刮宫腔蜕膜，吸管进出宫腔，将宫腔内容物及出血被吸入负压瓶内，当吸管被包紧，宫壁粗糙，此时超声显示屏可见清晰宫腔线，宫内孕囊及蜕膜已吸净，手术完成。筛出绒毛及蜕膜组织并测量负压瓶内的出血量。两组未产妇在人工流产操作期间，若出现扩宫困难以及肢体不自主扭动，追加0.5 mg/kg丙泊酚（使手术者平静时最小量）。术后两组均给予抗生素和新生化颗粒口服7天，抗炎促宫缩。

1.3 观察项目和指标 对比两组未产妇宫颈扩张程度、手术用时、术中出血量、丙泊酚用量及并发症发生情况。①宫颈扩张程度：显效：宫颈能顺利通过6.5号扩张器，有效：宫颈能顺利通过6号扩张器，无效：＜5号扩张器依次逐个扩张宫颈。总有效率=（显效+有效）/总例数×100%。②手术用时：从麻醉起效置窥阴器开始至手术完成。③术中出血：用量杯测量负压吸引瓶中血量。④并发症发生情况：于术后第7天、14天、30天进行随访，根据患者情况要求复诊，记录并发症发生情况。

1.4 统计学方法：数据结果采用SPSS22.0中文软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差（）表示，采用两独立样本t检验；计数资料以率[n（%）]表示，采用四表格卡方（χ2）检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组未产妇宫颈扩张情况对比：观察组显效28例、有效43例、无效 9例，总有效率88.75%；对照组显效 19例、有效33例、无效28例，总有效率65%。观察组未产妇宫颈扩张总有效率88.75%明显高于对照组的65%，组间比较差异χ2=12.692，P=0.000，差异具有统计学意义（P＜0.01）。见表1。

表1 两组未产妇宫颈扩张效果比较

2.2 两组未产妇手术用时、术中出血、丙泊酚用量情况对比：观察组手术用时（3.7±2.13）min，术中出血（8.7±3.26）mL，丙泊酚用量（108.4±6.41）mg；对照组手术用时（6.9±2.92）min，术中出血（13.1±4.27）mL，丙泊酚用量（134.3±8.63）mg。组间比较差异手术用时t=-4.300，P=0.000；术中出血t=-4.545，P=0.000；丙泊酚用量t=-3.737，P=0.000，观察组明显少于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.01）。见表2。

表2 两组未产妇手术各项指标比较（）

表2 两组未产妇手术各项指标比较（）

注：两组各指标组间比较P＜0.01

2.3 两组未产妇手术并发症发生情况对比：观察组宫颈粘连1例，不全流产0例，人流综合征2例；对照组宫颈粘连7例，不全流产3例，人流综合征3例。观察组并发症发生率3.75%低于对照组16.25%，组间比较差异χ2=5.010，P=0.018，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组未产妇并发症发生率比较

3 讨论

近年来随着社会经济的发展和人们性观念意识的开放，婚前性行为、未婚同居，性活动活跃频繁，未婚早孕发生率不断上升，而女性的生殖身心保健意识并没有得到相应的提高。一旦出现非意愿妊娠，近九成的妊娠诉诸于人工流产[3]。此外随着剖宫产技术的成熟及安全性，加上一些社会因素的影响，约近有一半的孕妇及家属要求实施剖宫产（即无医学指征剖宫产又叫择期剖宫产），有剖宫产史的妇女一旦发生非意愿妊娠，多数也诉诸于人工流产。

人工流产做为计划外妊娠补救措施，手术虽然简单有效，但是也给未产妇带来较大的伤害。未产妇共同特点是因为无自然分娩史，宫颈未经过扩张，宫颈质韧，宫口紧，扩宫困难[4]。超导可视无痛人流通过采用短效静脉麻醉药丙泊酚，使术者通过屏幕能够在可视下准确定位操作，但是丙泊酚并没有扩张宫颈的作用，机械强行扩张宫颈，损伤宫颈管内膜，造成子宫颈管粘连[5]。强行扩张对宫颈造成牵拉性疼痛和宫壁的不良刺激，造成迷走神经反射性兴奋，进而引发各种各样的不良反应，导致孕妇痛苦较大，肢体扭动容易发生宫颈损伤、子宫穿孔，并且迷走神经兴奋释放大量的乙酰胆碱，出现心率缓慢，血压下降、面色苍白、恶心呕吐、大汗淋漓、等人工流产综合征发生[6]。使得手术时间延长，流血量多，继而增加了流产并发症的相对增加。另外手术时间延长，丙泊酚（不良反应抑制心跳呼吸）剂量加大，增加手术风险，因此宫颈的软韧松弛程度对流产手术非常关键。术前促进宫颈软化尤为重要已成为当前妇产科临床研究的主要任务[7]。

米索前列醇是前列腺E1衍生物，能够使宫颈结缔组织释放多种类型的蛋白酶，进而能够使子宫胶原蛋白纤维裂解有利于宫颈组织的软化与扩张[8]，同时该药物可以有效激活宫颈细胞，增加胶原蛋白酶的活性，促进宫颈成熟，进而发挥软化及扩张宫颈的作用[9]。经阴道给药后，黏膜吸收好，在十五分钟内其代谢产物米索前列醇酸可在血清中达到高峰。本应用研究 结果显示，观察组未产妇在流产术前宫颈扩张效果优于对照组，差异具有显著的统计学意义（P＜0.01），表明人流术前预先内置米索前列醇可以使宫颈宫颈扩张效果得到有效的提高，吸管顺利进入宫腔，减少了宫颈的刺激；同时观察组手术用时、术中出血量、术中丙泊酚用量均显著少于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.01），说明宫颈扩张更有利于手术操作顺利进行，用时少，出血少，麻药少；观察组流产并发症发生率少于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），进一步表明人流术前给予米索前列醇可以有效降低宫颈粘连、残留、人流综合征等发生风险[10]。

综上所述，米索前列醇在未产妇超导可视早孕无痛人流术中缩短手术时间，并发症少，安全性高，恢复快，减轻了对未产妇的伤害，保护生育能力，值得推广。