俞玲娜 汤 莉 曾红菊 刘丽红 李 兰

（1 广东省第二人民医院，广东 广州 510317；2 林芝市人民医院，西藏 林芝 840000）

非传染性疾病（noncommunicable diseases，NCD）主要包括糖尿病、肿瘤、心血管疾病，是当前世界上最主要的死亡原因[1]。2型糖尿病患者（Type 2 diabetes mellitus，T2DM）是当前威胁全球人类健康的最重要的 NCD 之一，可使生活质量下降、寿命缩短、病死率升高。由于患病后病程长，难已治愈，已被诊断出的糖尿病患者如果得不到良好的诊治及健康管理，将出现病情反复、恶化，乃至出现严重并发症而死亡[2]。这样会给患者本人及家庭带来沉重的身心负担和经济负担。而在西藏地区缺医少药，患者的维持性治疗情况不容乐观[3-4]。健康管理是指一种对个人或人群的健康危险因素进行全面管理的过程。其宗旨是调动个人及集体的积极性，有效地利用有限的资源来达到最大的健康效果。结构化健康管理是将原有的碎片化管理内容转化为数据及流程结构化的管理方式。本次针对高原地区T2DM患者进行结构化健康管理干预，取得了较好的效果，报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象：采用前瞻队列研究的方法，选取2017年2月至2018年7月间选择西藏拉萨市、林芝市和山南市内诊断为T2DM的177例患者。纳入标准：①符合T2DM诊断标准[5]；②并在高原地区有固定居所且居住3年以上者；③需要长期口服糖尿病药物。排除标准：①合并影响健康较严重的疾病如恶性肿瘤；②认知障碍如阿尔茨海默病患者；③不愿参加本研究者。

纳入患者男87例，女90例，年龄平均（46.60±9.64）岁，其中农牧民116例，企事业单位工作人员34例，自由职业者27例；汉族64例，藏族102例，回族11例。本研究经医学伦理委员会批准。研究对象均知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1 制定结构化健康管理方案：经过前期调研，根据高原地区T2DM患者的特性，制定结构化健康管理方案，包括病理健康监控，及时发现高原地区T2DM患者身体异常情况；建立家人、病友、医师的沟通平台，记录抗病过程；根据高原地区T2DM患者不同的健康周期，提供相应的医护知识和教育，并且帮助患者管理工作和休息时间、饮食、药物治疗和运动锻炼。

高原地区T2DM患者纳入试验后，根据具体情况制定糖尿病结构化健康管理措施，包括：①运用手机APP跟踪收集患者的基本信息及健康相关信息。②研究人员根据收集到患者的情况，实施有针对性的健康管理处方，包括饮食，运动，足部护理，血糖监测和药物管理，以及糖尿病日志表等内容。③运用手机APP、电话、随访面谈的方式对T2DM患者进行健康沟通。APP针对高原地区的特点，专为帮助高原地区患者自我管理设计。界面是以低识字率展现，使用表格来简化提示，使用图片来直观理解。例如用勺法代替碳水化合物计数法。④ 指导患者在家使用便携式血糖仪进行血糖自我监测，并将数据录入到手机APP中。试验过程中由研究小组成员保证患者的试验安全。患者如在试验过程中出现病情变化立即停止干预，并给予治疗。

研究组对34名会藏语及汉语的村医进行系统培训，使其熟练掌握本结构化健康管理，并能成为现场调查员。确保在干预实施时能够与当地的村民进行有效的沟通与交流，取得详尽真实的调查结果。同时对调查对象进行体骼检查，取得准确的生理指标。以保证较高的可信性。

1.2.2 干预：患者纳入试验后，村医或患者本人将健康信息按期利用APP或直接采集，包括血糖情况、运动情况、体质量数据等，研究人员根据患者具体情况发放健康处方、实施健康干预。针对患者做法不正确的地方进行指导及修正，发放正确的健康教育清单。研究人员并通过手机APP、电话、随访等方式收集患者建议及指导患者按期坚持参与健康管理。每位患者入组一年，健康管理贯穿患者入组整个过程，如有患者出现病情加重，转介当地村医及医院进行诊治。

1.3 评价指标：患者入组干预后，每半年对患者进行调查及评估：①健康信息：体质量、腰围、血糖情况等；②并发症：是否新出现急慢性并发症；③服药依从性调查。使用中文版Morisky口服用药依从性问卷调查[6]。本调查量表从8个方面评估T2DM患者的用药依从性。其中条目1～4、6～7“是”计0分，“否”计1分；条目5反向计分；条目8采用likert5级评分法计分。各条目评分之和为总分。8分为依从性好；6～8分为依从性中等；6分以下为依从性差。量表Cronbach’α系数为0.65，重测信度系数ICC为 0.80。口服类降糖药为5周内正在使用的降糖药，用药情况由调查员通过面对面询问的方式获得。④血糖测量依从性：每月测量大于16天为依从性好[7]。⑤健康教育依从性：每月对患者进行回访，口头测试每月患者对健康教育的掌握情况，达到85%认定为健康教育依从性好。

1.4 统计学方法：采用SPSS22.0软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差表示，计数资料以构成比描述，组间比较采用卡方检验和方差分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者干预前后体质量、腰围、血糖、并发症比较。通过对患者结构化健康管理前后进行对比，患者的体质量和BMI值得到控制，有下降的情况（P＜0.05），仅有5例出现了并发症，均为糖尿病足。患者自测血糖值也控制较好，达到（3.867±0.946）mmol/L，与12个月前（5.77±1.200）mmol/L相比有较大降低（P＜0.05）。见表1。

表1 干预前后的患者一般情况比较（）

表1 干预前后的患者一般情况比较（）

2.2 患者干预前后治疗依从性对比。通过对患者进行结构化健康管理，患者的服药及血糖测量次数都得到较好控制（P＜0.05），患者也有固定渠道可以得到健康教育，健康教育依从性得到提高，相关知识也得到普及。见表2。

表2 患者干预前后治疗依从性对比（）

表2 患者干预前后治疗依从性对比（）

3 讨论

3.1 结构化健康管理对高原T2DM患者自我管理有较好的影响：高原地区寒冷、缺氧，多个研究已证实T2DM发病情况不容乐观[2,8-9]，关注和干预却远远不能满足患者的需要。本次研究患者年龄多在40～55岁；BMI值普遍偏高，其中男性患者更高，与相关文献结果较一致[8]。本研究对到医院就诊的T2DM患者及在调查时发现的T2DM高危人群，通过电话或面谈的方式告知可加入进行结构化健康管理。患者通过手机APP将自测或其他健康机构检测得到的健康数据上传，如心率、血压、空腹血糖等数据直接上传，系统总结患者传上来的数据，后台健康管理人员可以通过数据汇总进行管理分析，如出现数据超过预设的警界值，会及时通过微信、视频、电话的形式告之患者，指导患者进行相关的处理，全程指导患者的生活、疾病教育和心理健康。患者会将处理的结果在APP或直接上报给研究人员，研究人员观察患者的病情动态发展情况。患者自身管理有具体、直接的效果，患者可以实时掌握自已的健康状况，将患者的健康行为由被动转为主动。提高了患者关注健康和管理自身健康的意识，可的有效的控制患者病情的发展，减少并发症的发生。

3.2 结构化健康管理对高原T2DM患者健康行为有较好影响：T2DM预防和发展与患者自身健康行为（膳食、运动等）行为直接相关。因高原地区特殊原因，食物多为腌制动物食品和奶制品，海鲜蔬菜水果等食物不易获得。很多患者因宗教信仰也不吃鱼类生物，造成饮食中含盐量及脂肪含量较高。同时又因高原地区高寒缺氧，人的活动力度及范围受到限制，患者最多时候完成日常生活后多为休息。患者进入结构化健康管理后研究组人员根据对患者的健康数据制定个性化饮食及运动处方，帮助患者控制饮食，具体到每天每餐的摄入量的规定，指导患者有规律进行运动，除工作外日常活动多参加藏族舞蹈和佛教信仰朝拜，每周的运动量及时长的限定，保证对摄入量进行消耗。同时对患者健立健康管理系统进行跟踪管理，强调患者的持续管理，才能使患者的BMI及血糖情况持续得到控制。与患者总体自身进行对比，体质量及BMI值在12个月里持续下降。患者自测血糖值也控制较好，由（5.77±1.200）mmol/L降到（3.867±0.946）mmol/L，与12个月前相比有较大降低。

3.3 结构化健康管理对T2DM患者健康发展有较好的影响：本次研究入组时较多患者不知晓相关健康知识，多个患者表示没有人告知本病的严重性，也没有可以长期取得持续知识来源的渠道。患者进入结构化健康管理后，研究人员同时发现患者合并血脂异常及心脑血管疾病。研究中还发现患者对心脑血管疾病的认知度高于糖尿病，也知道要注意和预防，但对糖尿病的知识知道较少，尤其是对糖尿病家族史及死亡情况关注更少[10]。本研究建立长期系统的糖尿病健康教育体系，定期在APP中进行糖尿病的筛查，对糖尿病的症状、危害、严重后果进持有计划的宣传和教育。研究人员根据收集到患者的情况，实施有针对性的健康管理处方，包括饮食，运动，足部护理，血糖监测和药物管理，帮助患者进行健康数据的收集，收集的数据可形成患者的健康管理日志，患者可定期回顾及了解到自己的变化，也加深了对疾病治疗的依从性。通过健康管理患者对服药的依从性提升到（7.58±0.609）分，达到了较好水平。患者的血糖测量也能够坚持，基本能够按医嘱的要求每日测血糖，但是由于偏远地区医疗物资不够充足的情况，还是有患者出现测量不能完成的情况。通过研究中可定期推送健康教育给患者，但有些患者对文字的理解能力较差，研究团队就对相关内容加强对地区村医的培训力度，由患者去向村医请教，村医进行解说，改变了患者对本病不重视的态度，也满足患者对健康知识的需求。患者干预后表明患者在服药依从性、血糖监测的依从性方法较前有较大的提高，但是本研究在跟踪一年时，患者的依从性又略有下降，提示长时间的坚持需要更好方法对其进行管理。因地区的条件影响本组患者仅有5人出现了糖尿病足，其他各方面均较对照组有明显改善。

4 结论

高原地区T2DM患者进行结构化健康管理依托村医联合互联网中信息技术构建而成。方便、省时、可操作使高原地区的患者健康管理实现全程化、科学化、信息化，在一定程度上综合了相关内容，打破了时间空间的限制，解决了高原地区健康管理难以实施的困局。使患者对本病的重视及认知程度提高，健康行为依从性提高。同时本健康系统也使患者自身变被动为主动的进行健康管理，强化健康管理的意识，规范患者自我健康管理的行办。达到较好的健康水平。但是由于地区的特殊原因，需要投入更多的力量才可以使健康管理持续下去，以期达到患者可以“管理健康、共享健康”的目的。