夏越超

（东北国际医院普通外科，辽宁 沈阳 110000）

乳腺癌发生于乳腺上皮组织，临床较为常见，是一种恶性肿瘤，发病原因尚不明确，认为家族史、绝经史、月经初潮早等是该病主要危险因素[1]。临床上，该病主要治疗方式为手术治疗，主要术式为改良根治术。在以往手术治疗中，不注重肋间臂神经保护，仅重视运动神经的保护[2]。如果在手术过程中切除肋间臂神经，患者术后腋窝部位上臂内侧会出现麻木、疼痛、酸胀感等[3]，对患者生活质量造成不利影响。近年来，临床对乳腺癌有了更加深入的认识，并且人们对生活质量的要求也越来越高，因此，临床必需重视肋间神经保护工作。本文选取我院进行乳腺癌改良根治术治疗的乳腺癌患者82例（2017年3月至2018年6月），评价保留肋间臂神经的乳腺癌改良根治术的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选取我院进行乳腺癌改良根治术治疗的乳腺癌患者82例（2017年3月至2018年6月），随机分为对照组（41例）与观察组（41例），对照组年龄25至68（40.35±2.18）岁，病程4～20（10.21±1.45）年，Ⅰ期20例，Ⅱ期18例，Ⅲ期3例，浸润导管癌20例，浸润性小叶癌7例，黏液腺癌14例，观察组年龄26～66（41.22±2.36）岁，病程3至19（9.65±1.33）年，Ⅰ期19例，Ⅱ期20例，Ⅲ期2例，浸润导管癌19例，浸润性小叶癌8例，黏液腺癌14例。一般资料对比，P＞0.05。纳入标准：无肿瘤史；患者均知情并签署知情同意书。排除标准：合并其他肿瘤者；存在手术禁忌证；精神障碍者；术前接受新辅助化疗者。

1.2 方法：观察组给予保留肋间臂神经的乳腺癌改良根治术治疗，距肿瘤边缘4～5 cm的位置，作月牙形切口，分离皮瓣，将皮肤从下内向上外侧切开，对患者整个乳房进行分离，并分离深层胸大肌筋膜，直到腋窝位置。牵拉并向外翻起乳腺，将胸大、小肌向内拉紧，切开腋筋膜悬韧带，将腋筋膜充分暴露，对腋静脉周围淋巴结进行清除。在胸小肌外侧后缘与第二肋间交接位置，发现横行琴弦状条锁状物，从胸壁穿出并沿静脉方向走行，垂直于胸长神经，就是肋间臂神经。由内向外对浅层组织进行解剖，直到上臂处，对通往乳腺的各分支进行游离及切断，对整个腋窝淋巴结组织进行彻底清除[4]。针对无淋巴结肿大的患者，清除肋间臂神经以下淋巴结，进而保证肋间臂神经完整性。全程保留单干型肋间臂神经，二干型肋间臂神经、三干型肋间臂神经保留肋间臂神经上支。在神经游离过程中，如果出现腋淋巴结肿大或粘连，则放弃保留。对照组进行腋窝淋巴结清扫时，不解剖、不保留肋间臂神经。

1.3 观察指标：手术时间、出血量、淋巴结清扫数量、住院时间；生活质量：生命质量测定量表（FACT-B），评分高即患者生活质量好；感觉障碍发生率；心理状态：焦虑自评量表（SAS）、抑郁自评量表（SDS），评分低即不良情绪程度轻。

1.4 统计学方法：数据统计工具：SPSS20.0，计量资料、计数资料分别用（±s）、n（%）表示，分别用t、χ2检验，P＜0.05，有统计学意义。

2 结果

2.1 手术情况对比：观察组手术时间（92.45±7.14）min，出血量（43.24±8.41）mL，淋巴结清扫数量（17.24±6.36）个，住院时间（11.14±2.34）d，与对照组相比，P＞0.05，见表1。

2.2 生活质量对比：观察组生理状况（27.33±2.08）分，功能状况（23.61±1.69）分，社会与家庭状况（23.74±2.17）分，情感状况（25.58±2.40）分，附加关注条目（28.31±3.14）分，总分（128.24±6.22）分，与对照组相比，P＜0.05，见表2。

2.3 感觉障碍发生率对比：观察组患者疼痛、麻木、灼痛、知觉减弱等感觉障碍发生率为9.76%，显著低于对照组的26.83%，P＜0.05，见表3。

2.4 心理状态对比：观察组SAS评分（45.17±2.11）分，SDS评分（42.18±2.25）分，低于对照组，P＜0.05，见表4。

表1 两组患者手术情况对比（±s）

表1 两组患者手术情况对比（±s）

表2 两组患者生活质量对比（分，±s）

表2 两组患者生活质量对比（分，±s）

表3 两组患者感觉障碍发生率对比[n（%）]

表4 两组患者心理状态对比（分，±s）

表4 两组患者心理状态对比（分，±s）

3 讨 论

乳腺癌在临床具有较高发病率，患者表现为乳头溢液、乳腺肿块、乳房皮肤改变等，近年来，该病发病率呈不断上升趋势，并且向年轻化发展，严重影响女性身心健康[5]。乳房并不是一种维持人们正常生命活动的重要器官，因此，原位乳腺癌病死率较低，但是该病具有较高转移率，进而加大患者病死率，必须给予患者及时有效的治疗措施。在乳腺癌治疗中，改良根治术是常用治疗方式，能清除病变组织，减少患者死亡[6]。在手术治疗中，包括肋间臂神经的切除，以往认为保留肋间臂神经会加大手术操作难度，腋部淋巴结清除不彻底，因此，常将肋间臂神经切除，进而患者术后患侧腋下及上臂内侧常出现疼痛、麻木等感觉，不利于患者术后恢复，降低患者生活质量[7]。保留肋间臂神经的乳腺癌改良根治术，有利于手术精准度的提高，完整的保存肋间臂神经，进而保留肋间臂神经的感觉功能，并且降低肿瘤发生转移的概率。近年来随着医疗水平的提高，肋间臂神经保护的重要性逐渐引起了人们重视。因此，在乳腺癌患者治疗过程中，必须采取有效的治疗措施，保证肋间比神经完整性，减少手术治疗给患者带来了不良影响，提高生存质量[8]。

近年来，人们对生存质量要求在不断提高，进而在清扫乳腺癌腋窝淋巴结这一问题上进行了深入的研究，但是并没有统一的操作章程。乳腺癌手术患者应接受腋窝淋巴结清扫术治疗，有研究认为，大量淋巴结、血管、神经组织、淋巴管等重要组织器官存在于腋窝内，并且解剖关系较为复杂。乳腺癌腋窝淋巴结清扫过程中，对一些非必须切除的组织进行有效保护是非常重要的，如胸背神经、肋间臂神经等，能降低患者术后并发症发生率，使患者术后生存质量得以有效改善[9]。在本研究中，观察组患者的手术时间、出血量、淋巴结清扫数量、住院时间，与对照组相比，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组患者的生理状况、功能状况、社会与家庭状况、情感状况、附加关注条目评分及总分，与对照组相比，差异均有统计学意义（P＜0.05）；观察组患者的感觉障碍发生率显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组SAS评分、SDS评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。在传统乳腺癌根治术治疗中，为防止患者术后出现上肢运动功能障碍，常保留胸长及胸背神经，很少保留肋间臂神经，认为保留肋间臂神经会延长手术时间，加大操作难度，并且不能较好的清除淋巴结组织[10]。很多患者术后会出现不同程度的上臂麻木、疼痛等感觉，药物难以治疗，并且患者出现的这些症状多与肋间臂神经切断及损伤存在联系[11]。肋间臂神经切除后，患者会出现上臂感觉异常，但是无法摆脱这种症状，进而导致不良情绪的出现，影响其生活品质，由此可见保留肋间臂神经是非常重要的。肋间臂神经指第二根肋骨神经外侧的皮干部位神经，主要为感觉神经。在保护肋间臂神经过程中，不能使用血管钳钝性分离腋淋巴组织，也不能牵拉神经及分支，防止对局部组织形成挤压，进而导致瘤细胞播散。在肋间臂神经解剖过程中，如果需要使用电刀，功率不能过大，避免对神经造成损伤，尽可能进行手指钝性分离[12]。本文给予乳腺癌患者保留肋间臂神经的乳腺癌改良根治术治疗，在不影响治疗效果的基础上，简化手术操作，保留肋间臂神经并没有延长患者手术时间[12]。为保留肋间臂神经，需充分了解神经解剖结构，手术医师需提高自身操作水平，遵循精细操作的原则，不能进行暴力牵拉，进而减少对神经的损伤性刺激[13]。在暴露良好的情况进行手术操作，精准操作、小心分离，清晰显露肋间臂神经，减少分离时间，保证肋间臂神经完整性，保留患者感觉功能，有效减少了患者患侧上肢感觉障碍发生率，减轻患者术后不适感，改善术后生活质量，安全性较高，临床具有可行性，效果可靠。相关临床研究表明[14-23]，保留内兼并神经的操作难度并不大，要求操作医师充分掌握神经解剖学相关知识，并且进行精细的操作，不仅不会增加手术操作难度，还有利于患者术后局部复发率的降低。

综上所述，给予乳腺癌患者保留肋间臂神经的乳腺癌改良根治术治疗能取得较好的治疗效果，提高患者生活质量，降低感觉障碍发生率，有效改善不良心理状态，具有应用及推广价值。